[科普中國(guó)]-急性白血病

急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，蓄積于骨髓并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。根據(jù)受累的細(xì)胞類型，AL通?？梢苑譃榧毙粤馨图?xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）兩大類。我國(guó)AML的發(fā)病率約為1.62/10萬(wàn)，而ALL則約為0.69/10萬(wàn)。成人以AML多見，兒童以ALL多見。急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長(zhǎng)期存活，甚至獲得治愈。

病因白血病的病因目前尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有：

1.電離輻射

γ射線、X射線等電離輻射均可導(dǎo)致白血病。接受X線診斷、原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發(fā)生率均較正常人群明顯增高。發(fā)病率的高低亦和放射劑量、時(shí)間和年齡相關(guān)。

2.化學(xué)因素

苯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病，治療銀屑病的藥物乙雙嗎啉被證實(shí)與急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）的發(fā)病相關(guān)，染發(fā)、吸煙亦可能與白血病發(fā)病相關(guān)，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血（ANLL）。

3.病毒

如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可引起成人T細(xì)胞白血?。谎芯孔C實(shí)，該病毒可通過母嬰垂直傳播，也可通過血制品輸注、性接觸而橫向傳播。

4.遺傳因素

家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，先天性疾病如Fanconi（范可尼綜合征）貧血、Downs（唐氏）綜合征、Bloom綜合征及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均較高。

5.其他血液病

如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。

臨床表現(xiàn)起病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致。

1.貧血

貧血常為白血病的首發(fā)癥狀，半數(shù)患者就診時(shí)即有重度貧血。常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無(wú)力，呈進(jìn)行性發(fā)展，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.出血

半數(shù)以上患者以出血為早期表現(xiàn)，程度輕重不一，部位可遍及全身，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)菌毒素等損傷血管而引起出血。急性早幼粒細(xì)胞白血病常伴有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而出現(xiàn)全身廣泛出血。

3.發(fā)熱

發(fā)熱亦可為白血病患者的早期表現(xiàn)，主要與粒細(xì)胞缺乏所致的感染和白血病本身發(fā)熱有關(guān)。多數(shù)患者在初診時(shí)有程度不同的發(fā)熱。白血病本身可低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。

4.浸潤(rùn)

（1）淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。

（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時(shí)可出現(xiàn)骨骼劇痛。

（3）皮膚和黏膜病變急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可表現(xiàn)為牙齦增生或腫脹，特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊硬結(jié)等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）成為較突出的問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無(wú)癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓甚至死亡等。

（5）綠色瘤又稱粒細(xì)胞肉瘤或髓母細(xì)胞瘤，見于2%～14%的急非淋，由于白血病細(xì)胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和鼻旁竇最常見。可表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。

（6）睪丸白血病細(xì)胞浸潤(rùn)睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無(wú)痛性腫大，急淋多于急非淋。

（7）其他白血病細(xì)胞還可浸潤(rùn)心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現(xiàn)不多。約10%ALL（多為T-ALL）患者可出現(xiàn)前縱隔（胸腺）浸潤(rùn)，引起上腔靜脈綜合征或上縱隔綜合征。胸腔積液多見于急淋。腎臟浸潤(rùn)常見，可發(fā)生蛋白尿、血尿。

檢查1.外周血常規(guī)絕大部分患者WBC增高，WBC10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病，WBC>100×109/L稱高白細(xì)胞白血病。外周血涂片可見原始或幼稚細(xì)胞。大部分患者可伴有不同程度的貧血和血小板減少。

2.骨髓象骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是診斷AL的基礎(chǔ)。原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30%（FBA分型標(biāo)準(zhǔn)）或≥20%（WHO分型標(biāo)準(zhǔn)）。Auer氏小體見于AML，不見于ALL。結(jié)合細(xì)胞組織化學(xué)染色可進(jìn)一步對(duì)AL進(jìn)行分類分型。

3.細(xì)胞免疫表型根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原確定白血病細(xì)胞的來(lái)源。

4.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)染色體異常見于半數(shù)以上AL患者。AML最常見染色體異常為t（8；21），t（15；17），inv（16），+8，+21等；而成人ALL中最常見的是Ph染色體。APL患者可檢測(cè)出PML/RARα融合基因等。

5.根據(jù)不同病例可作尿常規(guī)、便常規(guī)、胸部X線檢查、心電、肝功能、腎功能、HBSAg、免疫功能等項(xiàng)目。凝血功能檢查可有不同程度的異常甚至出現(xiàn)DIC的證據(jù)。

診斷1.臨床表現(xiàn)

具有貧血、出血、發(fā)熱、感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)癥狀，如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛等。

2.血象

白細(xì)胞數(shù)可高可低，分類可見到數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。紅細(xì)胞及血小板可不同程度的減少。

3.骨髓象

增生Ⅰ～Ⅱ級(jí)，分類中原始細(xì)胞明顯增多，至少>30%（FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)）或≥20%（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）。在AML中可見Auer氏小體。

4.細(xì)胞免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和分子基因檢查

根據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血象和骨髓細(xì)胞學(xué)的檢查，可對(duì)AL作出初步診斷。在對(duì)患者作出初診的基礎(chǔ)上，盡可能完善細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)和分子生物學(xué)（即MICM）的檢查，作出更為精確的診斷，以綜合判斷患者的預(yù)后、進(jìn)行危險(xiǎn)度分層并制定相應(yīng)的治療方案。

治療總的治療原則是盡可能多的消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，解除因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而引起的各種臨床表現(xiàn)，以期獲得完全緩解。

1.支持治療

（1）注意休息高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí)，應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。

（2）感染的防治嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區(qū)中應(yīng)設(shè)置“無(wú)菌”病室或區(qū)域，以便將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或進(jìn)行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止黏膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時(shí)地對(duì)癥處理。食物和食具應(yīng)先滅菌。口服不吸收的抗生素如慶大毒素、黏菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬(wàn)古霉素等以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。對(duì)已存在感染的患者，治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效抗生素治療。

（3）糾正貧血顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血；自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。

（4）控制出血對(duì)白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可予以安絡(luò)血等止血藥物預(yù)防或治療。有嚴(yán)重的出血時(shí)用腎上腺皮質(zhì)激素，輸血小板、血漿等。急性白血?。ㄓ绕涫窃缬琢＜?xì)胞白血?。?，易并發(fā)DIC（急性彌散性血管內(nèi)凝血），一經(jīng)確診要迅速用肝素抗凝治療，當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解亢進(jìn)時(shí)，在肝素治療的同時(shí)，給予抗纖維蛋白溶解藥。必要時(shí)可輸注新鮮或冰凍血漿。

（5）高尿酸血癥的防治對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的患者在進(jìn)行化療時(shí)，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，甚至導(dǎo)致急性腎衰竭，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測(cè)定尿酸濃度，在治療上除鼓勵(lì)患者多飲水外，要給予嘌呤醇。

（6）對(duì)高白細(xì)胞血癥的處理當(dāng)WBC>100×109/L時(shí)，可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，應(yīng)予以緊急處理，以減少由此導(dǎo)致的各種并發(fā)癥?？赏ㄟ^血細(xì)胞分離技術(shù)（APL除外）祛除WBC；也可以用藥物降低WBC，AML用羥基脲，ALL用地塞米松，同時(shí)予以水化和堿化等綜合治療措施。

2.化療

化療是治療急性白血病的主要手段。化療可分為誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療兩個(gè)階段，其間可增加強(qiáng)化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。

緩解誘導(dǎo)是大劑量多種藥物聯(lián)用的強(qiáng)烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，控制病情，達(dá)到完全緩解，為以后的治療打好基礎(chǔ)。所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常。緩解后治療目的在于鞏固治療和維持強(qiáng)化治療，最后達(dá)到疾病的治愈。鞏固治療是在誘導(dǎo)緩解治療患者獲得緩解以后進(jìn)行，原則上選用原誘導(dǎo)化療方案繼續(xù)進(jìn)行1～2個(gè)療程。維持鞏固治療是在誘導(dǎo)緩解治療使患者獲得完全緩解并經(jīng)鞏固治療后進(jìn)行，以期繼續(xù)最大量地殺滅殘留體內(nèi)的白血病細(xì)胞。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生，一個(gè)完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行。

3.骨髓移植

（1）同基因骨髓移植供者為同卵孿生子。

（2）同種異基因骨髓移植供者為患者的兄弟姐妹或無(wú)關(guān)供者。

（3）自體骨髓移植不需選擇供者，易推廣。

（4）外周血造血干細(xì)胞和臍血移植可有自體和異基因兩種供者來(lái)源。