[科普中國]-慢性心力衰竭

心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。治療心衰的目標(biāo)不僅要改善癥狀、提高生活質(zhì)量，而且要針對心肌重構(gòu)的機制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率。

病因大多數(shù)患者有心臟病病史，針對病因治療將顯著改善心衰預(yù)后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發(fā)展和惡化；舒張性（或射血分?jǐn)?shù)正常）心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進(jìn)展迅速，也可誘發(fā)急性心衰。

臨床表現(xiàn)1.運動耐力下降引起的癥狀

大多數(shù)心力衰竭患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運動耐量下降的確切原因是困難的。

2.體液潴留引起的癥狀

患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。

3.無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀

患者可能在檢查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾?。r，發(fā)現(xiàn)心臟擴大或心功能不全表現(xiàn)。

檢查1.心電圖

可發(fā)現(xiàn)既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。

2.胸部X光片

可見心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。

3.超聲心動圖

（1）診斷心包、心肌或瓣膜疾病。

（2）區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。

（3）定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。

（4）估測肺動脈壓。

（5）為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。

4.心衰標(biāo)志物

B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的標(biāo)志物，經(jīng)治療癥狀改善后該值可以下降。

診斷根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。

慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度常以紐約心臟協(xié)會NYHA分級表示：Ⅰ級為日?；顒訜o心衰癥狀，Ⅱ級為日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），Ⅲ級為低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀，Ⅳ級為在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。

治療慢性心衰（CHF）的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。

1.病因治療

控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級預(yù)防；

2.改善癥狀

根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量；

3.正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。

4.監(jiān)測藥物反應(yīng)：

（1）水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓