[科普中國]-胰高糖素瘤綜合征

胰高糖素瘤綜合征又稱壞死松解性游走性紅斑是胰島A細胞瘤的一組臨床表現(xiàn)。本病極罕見，占神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的1%，臨床上以反復(fù)發(fā)生壞死松解性游走性紅斑、口炎、口角、唇、舌等部位的慢性炎癥，指甲松動，外陰陰道炎，貧血、體重下降、糖尿為特征。發(fā)病年齡55～60歲，女性略多于男性，絕經(jīng)期婦女多見。腫瘤多位于胰尾，其次位于胰體，位于胰頭的較少，大多數(shù)為惡性,凡病程中出現(xiàn)皮膚黏膜損害者往往提示惡性。皮損往往先于腫瘤數(shù)年出現(xiàn)。惡性病程進展緩慢，至少一年以上。一般為單發(fā)，直徑1.5～3cm，最大可達5cm以上。腫瘤在確診期間大部分病例已發(fā)生轉(zhuǎn)移常見轉(zhuǎn)移部位為肝臟（多為囊實性）和局部淋巴結(jié)，其次為骨、肺、腎上腺。

病因病因尚不明確，胰高血糖素瘤是胰島A細胞腫瘤，腫瘤細胞分泌過量的胰高血糖素，臨床癥狀的出現(xiàn)推測與胰高血糖素分泌亢進有關(guān)。

發(fā)生機制1.糖尿

瘤組織分泌大量胰高血糖素（需要鋅參與），致碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)分解代解過強，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。通過激活肝臟磷酸化酶促進糖原分解，可使血糖升高。另外，胰高血糖素抑制胰腺外分泌，從而抑制胰酶的分泌和釋放，也可使血糖升高，由于高血糖和胰高血糖素刺激胰島B細胞分泌胰島素增加，故糖尿病癥狀多較輕，一般不發(fā)生酮癥酸中毒，故易誤診為Ⅱ型糖尿病。

2.皮損發(fā)生機制可能

①胰高血糖素升高后，促進分解代謝和糖異生，造成低氨基酸血癥，使皮膚營養(yǎng)不良；②腫瘤合成大量胰高血糖素需要消耗大量鋅有關(guān)；③胰高血糖素升高誘導(dǎo)表皮產(chǎn)生大量花生四烯酸及其產(chǎn)物引起皮膚炎性損害。

3.消瘦

原因：①胰高血糖素抑制消化腺分泌，致消化、吸收不良；②腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶生長消耗；③極少部分合并胺及胺前體攝取及脫羧系統(tǒng)其他內(nèi)分泌腫瘤，影響蛋白及脂肪代謝，因此出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、血漿氨基酸含量嚴重減少。

4.貧血

原因：①胰高血糖素的促分解作用造成血氨基酸缺乏，營養(yǎng)不良；②惡性疾病的晚期消耗作用；③胰高血糖素可能有抑制紅細胞生成的作用。表現(xiàn)為虛弱、不適、結(jié)膜蒼白等，也可有明顯的肝脾腫大。這種貧血屬于正常色素正常細胞性貧血，患者的血清鐵、維生素B12和葉酸鹽水平均正常。

臨床表現(xiàn)本病突出的癥狀為皮疹、糖尿和消瘦、貧血。皮疹的表現(xiàn)具有一定特點，以反復(fù)發(fā)生壞死松解性游走性紅斑、口炎為特征。大部分患者都有糖尿癥狀，以體重下降、糖尿為特征。

1.多見于女性，以中年尤其是絕經(jīng)期婦女為多皮損可泛發(fā)全身，但好發(fā)于下腹部腹股溝、會陰生殖器、臀部、股部、口鼻周、四肢末端、脛、足踝等摩擦和易受外傷部位。外傷、壓迫和摩擦可誘發(fā)和加劇本病。

2.皮損初為大小不等多角形或不規(guī)則形淡紅斑，偶見粟粒至綠豆大丘疹和丘皰疹，1～2天內(nèi)變?yōu)榘底霞t色，中心蒼白或為紫癜樣，隨后中央出現(xiàn)淺表水皰或膿皰，易破裂形成糜爛和結(jié)痂脫屑遺留淡褐色至青銅色色素沉著。紅斑邊緣向周邊擴展，境界清楚的紅色結(jié)痂性邊緣呈環(huán)狀或多環(huán)狀。從紅斑到留有色素沉著經(jīng)歷7～14天，皮疹此起彼伏。損害可自行消退，間隔幾周至幾月后周期性發(fā)作。皺襞處糜爛口鼻周紅斑結(jié)痂，指端呈紅棕色斑伴脫屑。一些患者則為鱗屑性斑疹或丘疹類似濕疹樣皮炎。

3.多數(shù)患者有嚴重的舌炎，呈猩紅色、光剝而伴輕度萎縮，外觀似牛肉自覺刺痛。也可見口角炎、結(jié)膜炎、陰道炎等。指甲變薄、變脆。毛發(fā)稀疏。

4.大部分患者有輕到中度糖尿?？捎虚g歇性腹瀉、腹脹、嘔吐和黑便患者身體衰弱、體重下降，亦可有低血鉀、貧血、靜脈血栓形成和精神障礙。

檢查1.實驗室檢查

（1）一般化驗檢查 間歇性尿糖陽性、空腹血糖升高或葡萄糖耐量下降，血中高血糖素水平升高大于5000mg/L血沉增快、貧血，低蛋白血癥，胰頭部腫瘤十二指腸液中可發(fā)現(xiàn)瘤細胞。

（2）血漿胰高血糖素放射免疫測定 ①基礎(chǔ)測定 胰高血糖素多顯著增高，可超過1000pg/ml，為正常值5～10倍，口服或靜脈注入葡萄糖往往不能抑制胰高血糖素的分泌。②血漿胰高血糖素激發(fā)試驗 可使用胰腺A細胞促分泌劑，如精氨酸、丙氨酸。注射后血漿胰高血糖素增高，但此種反應(yīng)也見于原發(fā)性或繼發(fā)性的胰島A細胞增生，故此試驗并非胰高血糖素瘤的特異性診斷方法。

2.其他輔助檢查

（1）鋇餐檢查及十二指腸低張造影 僅對胰頭部胰島細胞瘤的診斷有幫助，表現(xiàn)為十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁有所改變，但本病發(fā)生在胰頭部極少。有的病例出現(xiàn)空腸、回腸的粗皺襞。

（2）腹腔動脈和胰動脈血管造影 對胰島細胞瘤的診斷可達70%以上，但不能明確腫瘤來自何種細胞。

（3）肝胰超聲掃描、CT掃描和MRI掃描 可顯示胰的原發(fā)病灶及肝有否轉(zhuǎn)移病灶。

（4）細針穿刺取活檢 超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺取活檢，必要時腹腔鏡或剖腹探查取病理活檢。

（5）皮膚組織病理檢查 取早期損害的皮損邊緣做活檢有特征性病變表皮棘細胞層淺層細胞內(nèi)水腫，胞質(zhì)嗜酸性、核固縮，可壞死松解，導(dǎo)致裂隙和水皰形成壞死區(qū)可見中性粒細胞有時可形成海綿樣膿腫，該處無顆粒層。棘細胞層下部2/3正常。真皮乳頭水腫，血管擴張血管周有輕度淋巴細胞浸潤。

（6）腫瘤組織電子顯微鏡觀察 瘤細胞符合胰島A細胞的特點；瘤組織中含高濃度的胰高血糖素。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，典型的特異性皮膚損害，與糖尿病極為相似的糖尿、體重減輕，貧血，舌炎及口角炎，腹瀉等，并結(jié)合實驗室及其他輔助檢查可以診斷。

鑒別診斷胰高血糖素瘤有皮膚損害和血漿胰高血糖素水平增高，故凡具有皮膚損害及胰高血糖素水平增高的病例均應(yīng)予以鑒別：

1.皮膚損害的疾病

（1）胰高血糖素瘤患者的皮膚損害是呈壞死溶解移行性紅斑改變，應(yīng)與良性家族性天皰瘡、落葉性天皰瘡、彌漫性膿皰性牛皮癬、中毒性表皮壞死溶解等病相鑒別。

（2）皮膚損害與腫瘤同時存在的患者，應(yīng)與皮肌炎、黑色棘皮癥、獲得性魚鱗癬等病鑒別。

2.血漿胰高血糖素增高的疾病

大幅度增高者只見于胰島A細胞瘤，但輕度增高者見于下列情況和疾病：食入蛋白質(zhì)、饑餓、停用胰島素、酸中毒、尿毒癥、感染、劇烈運動、糖尿病、肝硬變、庫欣綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、急性胰腺炎及接受腎上腺皮質(zhì)激素治療等應(yīng)與之鑒別。

治療1.手術(shù)切除確定診斷后，應(yīng)及時采用手術(shù)治療，有懷疑者亦應(yīng)手術(shù)探查?？蛇x擇胰體尾或胰十二指腸切除術(shù)，腫瘤切除后癥狀可迅速改善，皮膚病變常于術(shù)后第2天顯著好轉(zhuǎn)，2周后可全面消失。較重的皮膚病變，融合性大皰也于術(shù)后3周可恢復(fù)正常。病人糖尿病經(jīng)胰島素治療數(shù)天后即可愈，糖耐量恢復(fù)較晚,有報道3個月才恢復(fù)正常。

2.輔以化療良性者手術(shù)切除可以治愈。惡性者或有肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移及其他遠處轉(zhuǎn)移者，可輔以化療。一般采用鏈脲菌素、氮烯咪胺、5-FU等，有文獻報道氮烯咪胺有較好的療效。

3.介入治療對于無法手術(shù)切除者可以行腫瘤血管栓塞（TACE）。

4.其他藥物治療：①生長抑素 抑制胰島α細胞的分泌,降低血清胰高血糖素水平；②氨基酸和脂肪蛋白 營養(yǎng)支持；③降糖藥；④激素 激素對癥治療；⑤鋅劑 口服鋅劑；⑥抗凝藥 預(yù)防性運用抗凝藥防止血栓形成。

預(yù)后如果治療得當，大多預(yù)后較好，生存期在3～7年甚至更長。