[科普中國(guó)]-游戲修復(fù)PTSD

杰森是一個(gè)6歲的小男孩。剛到精神科醫(yī)生這里來(lái)的時(shí)候，他顯得十分警惕，渾身都繃緊了。他的媽媽告訴醫(yī)生,最近幾個(gè)月來(lái)，杰森經(jīng)常在晚上做噩夢(mèng)、哭喊、驚醒，性格也發(fā)生了很大的改變。他是社區(qū)一個(gè)兒童橄欖球隊(duì)的成員，但最近他總是躲在床底下不愿意去球隊(duì)參加活動(dòng)。無(wú)論是看漫畫還是吃零食都沒(méi)法讓他高興起來(lái)。此外，他還變得暴躁、易怒。在游戲治療的過(guò)程中，他反復(fù)玩一個(gè)幫娃娃脫衣服的游戲。
在后來(lái)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兒童橄欖球隊(duì)的領(lǐng)隊(duì)，一位中年男性，對(duì)球隊(duì)里的男童存在性侵犯的行為。
杰森的個(gè)案是兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的典型表現(xiàn)。
成年人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀表現(xiàn)中，很多時(shí)候涉及到語(yǔ)言的表達(dá)。而兒童由于認(rèn)知發(fā)育程度有限，很多時(shí)候不能用語(yǔ)言描述自己的感受和當(dāng)時(shí)的事件。因此，與成人PTSD不同，兒童在做游戲和講故事中的表現(xiàn)是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的重要評(píng)估方式。
另一方面，成人PTSD患者的噩夢(mèng)通常和事件相關(guān)，而兒童患者則會(huì)做一些沒(méi)有特別指向性的內(nèi)容的噩夢(mèng)。此外，有時(shí)兒童還會(huì)表現(xiàn)出對(duì)外部世界的不信任和不安全感，比如覺(jué)得世界會(huì)毀滅等等。
并且，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和我們普遍想象的不同，病人的癥狀并不主要體現(xiàn)為焦慮和恐懼（當(dāng)然也還是有一些病人的表現(xiàn)以焦慮和恐懼的情緒為主）。事實(shí)上，它在不同的人身上表現(xiàn)的方式各不相同：有的人主要變現(xiàn)為快感的喪失（anhedonic）和煩躁不安（dysphoric），有的人表現(xiàn)為外顯的憤怒和攻擊性，還有人主要表現(xiàn)為分離性癥狀（人格解體——覺(jué)得自己不真實(shí)，好像在夢(mèng)中；或者現(xiàn)實(shí)解體——覺(jué)得外部世界有不真實(shí)感）。
PTSD可能在1歲以后的任何年齡段出現(xiàn)。在美國(guó)，被殺害和虐待的風(fēng)險(xiǎn)最大的孩子是1歲以內(nèi)的。所有因?yàn)榕按劳龅膬和?，有超過(guò)3/4的孩子年齡在3歲以內(nèi)。目前，比起成年人，兒童在重大創(chuàng)傷之后被診斷為PTSD的人數(shù)比例更低。但相關(guān)學(xué)者指出，這是因?yàn)橹暗脑\斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）不足以考慮到發(fā)展發(fā)育的問(wèn)題，不適配兒童，導(dǎo)致了一些患病兒童沒(méi)有被診斷出來(lái)。
這些因素都加大了兒童PTSD的復(fù)雜性，因此，我們希望通過(guò)這篇文章讓大家對(duì)兒童的PTSD有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。
什么樣的事件可能會(huì)激發(fā)PTSD?
如果孩子經(jīng)歷或親眼目睹過(guò)（請(qǐng)注意，是親身經(jīng)歷或親眼目睹。如果是從電視等媒體上看到不算）一些重大創(chuàng)傷事件，危及到他們自己或親密他人的生命，或者造成非常嚴(yán)重的傷害，都可能激發(fā)PTSD。
這些事件可能是但不僅限于性虐待、身體虐待，嚴(yán)重的自然災(zāi)害（如洪水），校園槍擊案，交通事故，火災(zāi)，戰(zhàn)爭(zhēng)，朋友自殺，所居住的地區(qū)發(fā)生惡劣暴力事件等等。目睹父母之間嚴(yán)重的家庭暴力也是可能激發(fā)PTSD的創(chuàng)傷事件。
要注意的是，單純的父母離婚不屬于激發(fā)PTSD的創(chuàng)傷性事件，如果一個(gè)孩子是因?yàn)楦改鸽x婚這樣的事件表現(xiàn)出類似PTSD的癥狀，他有可能被診斷為適應(yīng)障礙（Adjustment Disorder）。
由于中國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法確切查明，本文采用美國(guó)政府官方數(shù)據(jù)。美國(guó)兒童保護(hù)機(jī)構(gòu)每年收到接近300萬(wàn)的舉報(bào)，內(nèi)容涉及到550萬(wàn)左右的兒童，其中接近30%是確鑿的虐待事件。在這些虐待事件中，有65%為兒童忽略（Neglect）事件（能否解釋下什么是 兒童忽略事件？）,18%為身體虐待，10%為性虐待，另外有7％為精神／心理虐待。而相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，仍為2/3的兒童虐待案件沒(méi)有被舉報(bào)。
此外，在美國(guó)每年還有300-1000萬(wàn)兒童目擊家庭中的暴力。
PTSD在兒童身上的表現(xiàn)是什么樣的?
學(xué)齡前孩子（6歲以前）：
因?yàn)樵谶@個(gè)年紀(jì)，兒童的抽象認(rèn)知能力和語(yǔ)言表達(dá)能力還在發(fā)展中，所以6歲以下孩子的PTSD表現(xiàn)更多體現(xiàn)在行為方面，以及與同齡孩子相比各方面能力發(fā)展的情況上。
他們可能會(huì)表現(xiàn)出：
過(guò)去已經(jīng)掌握的一些發(fā)展中的能力忽然退化，比如忽然失去了自主控制排泄的能力，不再會(huì)自己上廁所，甚至失去一部分語(yǔ)言能力；
睡眠變差，反復(fù)做一些內(nèi)容模糊的噩夢(mèng)；
經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)于事件的片段閃回，也許孩子在出現(xiàn)這些片段記憶閃回時(shí)并不表現(xiàn)出痛苦，這些記憶很多時(shí)候會(huì)在孩子游戲的過(guò)程中體現(xiàn)，比如“過(guò)家家”的過(guò)程中，孩子會(huì)反復(fù)設(shè)計(jì)和創(chuàng)傷事件相關(guān)的情節(jié)；
此外，孩子在游戲的過(guò)程中，還可能反復(fù)表現(xiàn)出自己在創(chuàng)傷事件中經(jīng)歷過(guò)的反應(yīng)，比如躲起來(lái)等等；
忽然間對(duì)很多事都失去了興趣，玩耍的熱情也下降了；
感情表達(dá)變?nèi)趿?，變得呆呆的?br /> 過(guò)去和父母或一些朋友很親密，但忽然變得很疏離，不再和小朋友玩；
不愿意想起和創(chuàng)傷事件有關(guān)的事，不愿意別人提起，不愿意回到類似的場(chǎng)景中去（這一點(diǎn)相對(duì)少見(jiàn)）；
一旦聽(tīng)到或看到和創(chuàng)傷事件相關(guān)的線索，孩子會(huì)陷入長(zhǎng)時(shí)間的低落，或者出現(xiàn)情緒的爆發(fā)等。
學(xué)齡孩子（6歲-12歲）：
這個(gè)年齡的孩子仍然會(huì)呈現(xiàn)出一部分6歲以下孩子有的PTSD反應(yīng)，包括游戲中的表現(xiàn)等。他們也會(huì)在游戲中反復(fù)重演一部分創(chuàng)傷事件的過(guò)程。比如說(shuō)，一個(gè)目擊過(guò)校園槍擊案的孩子可能會(huì)反復(fù)玩關(guān)于槍擊的游戲。他們還可能會(huì)嘗試把創(chuàng)傷變成他們生活的一部分。比如一個(gè)目擊過(guò)校園槍擊案的孩子可能會(huì)把玩具槍隨身攜帶到學(xué)校。
此外，他們還可能會(huì)出現(xiàn)“覺(jué)得世界很危險(xiǎn)”這樣的癥狀。他們會(huì)擔(dān)心創(chuàng)傷重演，一旦看到類似的信號(hào)，就會(huì)焦慮不安，同時(shí)他們還可能會(huì)認(rèn)為他們的一些努力能夠避免未來(lái)創(chuàng)傷的發(fā)生。
青春期的孩子 （12歲到18歲）：
這個(gè)年齡段孩子PTSD的癥狀表現(xiàn)和成年人已經(jīng)很接近。成年人的PTSD主要表現(xiàn)為4個(gè)方面癥狀：
(1)侵入性癥狀。
包括不能自控地反復(fù)想起和創(chuàng)傷事件有關(guān)的記憶，做和創(chuàng)傷事件關(guān)聯(lián)的噩夢(mèng)，仿佛還是停留在創(chuàng)傷中、總是用創(chuàng)傷相關(guān)的反應(yīng)來(lái)行動(dòng)和表現(xiàn)、對(duì)現(xiàn)實(shí)的環(huán)境無(wú)法做出反應(yīng)，一旦想起創(chuàng)傷事件就長(zhǎng)時(shí)間痛苦、不可自拔、同時(shí)有明顯的生理反應(yīng)（心跳加快、出汗等）。
(2)回避性癥狀。
包括不愿意回想、談?wù)?，也?huì)回避和事件有關(guān)的人、地方、物品、活動(dòng)等。
(3)認(rèn)知、心境方面的癥狀。
包括部分失憶，出現(xiàn)“自己特別壞”、“世界特別危險(xiǎn)”等與事件相關(guān)的負(fù)面信念，扭曲創(chuàng)傷事件的原因和認(rèn)知，會(huì)導(dǎo)致自責(zé)和責(zé)備他人，與過(guò)去親密的人變得疏遠(yuǎn)，對(duì)很多重要的活動(dòng)都不再參與或失去了興趣，不再感到正面的情緒、情感等。
和成年人相比，青少年的PTSD癥狀會(huì)更容易表現(xiàn)出憤怒和攻擊的沖動(dòng)行為。
此外，如果所經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件是故意人為的，各個(gè)年齡段的孩子，都有可能感受到：
害怕，擔(dān)心，悲傷，憤怒，孤獨(dú)，覺(jué)得與其他人隔離，覺(jué)得別人看不起自己，低自尊（覺(jué)得自己不值得別人很好的對(duì)待），以及無(wú)法信賴別人。
攻擊，不適宜的性行為，自我傷害行為，物質(zhì)濫用行為。
哪些因素會(huì)提高發(fā)展出PTSD的風(fēng)險(xiǎn)？
在創(chuàng)傷發(fā)生之前、之中和之后的因素，都有可能加大PTSD的患病風(fēng)險(xiǎn)。
創(chuàng)傷前因素包括：性格因素（6歲前的情緒問(wèn)題、過(guò)去的精神疾病狀態(tài)）；環(huán)境因素（經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低下、教育水平低、童年期的負(fù)面經(jīng)歷、文化因素、智力偏低、家族精神疾病史）。創(chuàng)傷事件發(fā)生前，如果兒童有著良好的社會(huì)支持系統(tǒng)（如父母、學(xué)校等），則會(huì)對(duì)兒童起到保護(hù)作用。
創(chuàng)傷中因素包括：環(huán)境因素（創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、是否有生命威脅、身體的受傷情況、傷害者和受害者的關(guān)系——越親近傷害越大、如果分離性癥狀出現(xiàn)，也會(huì)加重PTSD的程度）
創(chuàng)傷后因素包括：性格因素（對(duì)事件的不當(dāng)評(píng)估、不合適的應(yīng)對(duì)策略）；環(huán)境因素（后期是否持續(xù)受到事件相關(guān)提醒的刺激、其它新發(fā)生的人生負(fù)面事件等）；如果孩子的家庭穩(wěn)定、同時(shí)獲得良好的社會(huì)支持，能夠?qū)⒆悠鸬奖Ｗo(hù)作用。
經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件越多，越容易患上PTSD。那些經(jīng)歷過(guò)最嚴(yán)重的創(chuàng)傷的孩子會(huì)發(fā)展出最高程度的PTSD癥狀。
請(qǐng)注意：家長(zhǎng)對(duì)創(chuàng)傷事件的態(tài)度和反應(yīng)會(huì)對(duì)孩子起到重大的影響。
如果家長(zhǎng)表現(xiàn)出事態(tài)格外嚴(yán)重，甚至自身也出現(xiàn)PTSD的癥狀表現(xiàn)，孩子會(huì)對(duì)事件有著更長(zhǎng)期的負(fù)面反應(yīng)。如果孩子受到很好的家庭支撐、父母對(duì)創(chuàng)傷的負(fù)面情緒較輕，孩子的癥狀程度也會(huì)更輕。
比起自然災(zāi)害和事故，人為的創(chuàng)傷事件對(duì)孩子的打擊更大。那些“人”傷害“人”的事件是最傷人的，比如強(qiáng)暴。經(jīng)歷過(guò)這一類傷害的孩子，有更大的可能患上PTSD。
女孩患PTSD的比例比男孩更高。然而，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，是因?yàn)榕⒈饶泻⒃馐軇?chuàng)傷的概率更大。而在那些一樣遭受了創(chuàng)傷的人群中，男性和女性患PTSD沒(méi)有表現(xiàn)出顯著的性別差異。類似的情況也發(fā)生在少數(shù)族裔的患病率中——有些研究認(rèn)為少數(shù)族裔兒童患病率高，是因?yàn)樗麄兘?jīng)歷了更多的創(chuàng)傷。
另一個(gè)問(wèn)題是，兒童經(jīng)歷創(chuàng)傷時(shí)的年齡是否會(huì)影響他們的發(fā)?。磕壳暗难芯空J(rèn)為，并不是經(jīng)歷創(chuàng)傷時(shí)的不同年齡會(huì)對(duì)發(fā)病有不同影響，而是在不同年齡階段的發(fā)病有著不同的表現(xiàn)。
PTSD如何應(yīng)對(duì)和治療？
對(duì)許多孩子來(lái)說(shuō)，PTSD的癥狀可能會(huì)在幾個(gè)月后消失，但也有一些孩子如果不接受治療，可能癥狀幾年都不會(huì)消失。因此，如果你在看了今天的文章之后，懷疑你的孩子經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件并有一些癥狀表現(xiàn)，建議你帶孩子到當(dāng)?shù)氐木駥？漆t(yī)院?jiǎn)栐\。
請(qǐng)注意，在國(guó)內(nèi)，心理咨詢師并不能做診斷，你必須帶孩子到精神專科醫(yī)院找精神科醫(yī)生作出診斷。
在做出診斷后，已經(jīng)有一些心理治療的方法被研究證明對(duì)PTSD有效，也可以是治療方案的選項(xiàng)。例如認(rèn)知行為療法的其中一個(gè)亞類型——?jiǎng)?chuàng)傷聚焦的認(rèn)知行為療法(Trauma-Focused CBT, TF-CBT)，它會(huì)幫助兒童改變由創(chuàng)傷帶來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)知和信念。值得注意的是，父母也需要接受認(rèn)知行為治療，來(lái)充分認(rèn)識(shí)兒童PTSD的癥狀表現(xiàn)和影響，同時(shí)學(xué)習(xí)一些應(yīng)對(duì)的技巧，以幫助自己的孩子。
心理急救(Psychological First Aid, PFA)也是治療學(xué)齡孩子的一種技術(shù)。它為孩子提供支持性的環(huán)境，讓孩子知道自己的反應(yīng)是正常的，同時(shí)還會(huì)教孩子冷靜、放松和問(wèn)題解決的技巧。父母同樣會(huì)被納入到這個(gè)治療的過(guò)程中。
對(duì)于那些癥狀更加嚴(yán)重的孩子來(lái)說(shuō)，眼動(dòng)療法會(huì)被和認(rèn)知行為療法結(jié)合使用。EMDR是利用眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，來(lái)達(dá)到情緒脫敏和心理重整的一種有效的心理治療方法。大量實(shí)證研究證明，EMDR對(duì)于兒童及成人的PTSD治療均有良好的效果。
最后，如我們?cè)谖恼乱婚_(kāi)始所說(shuō)的那樣，孩子不像成年人那樣會(huì)表達(dá)，因此，對(duì)于12歲以下、尤其是6歲以下的兒童來(lái)說(shuō)，游戲既可能是幫助父母發(fā)現(xiàn)孩子異常的入口，也是一種可以在治療中利用的重要手段。