維生素D再次被推到了爭議的風口浪尖，它到底有沒有那么神奇？

近年來，維生素D似乎已經(jīng)成了“萬能靈藥”。過去十幾年間，維生素D在心血管疾病、2型糖尿病、肥胖、惡性腫瘤，乃至癡呆、自身免疫性疾病的預(yù)防和治療中都有了一席之地，甚至在心情抑郁的時候都需要多吃兩粒維生素D膠囊壓壓驚。

然而，今年有多項長期隨訪的大型隨機臨床試驗結(jié)果出爐——

2019年6月《美國醫(yī)師學會雜志》發(fā)表了一項納入8萬多名患者隨訪了8年的研究，結(jié)果顯示，補充維生素D并不能預(yù)防心臟病、腦梗和惡性腫瘤的發(fā)生。[1]

2019年8月《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一項研究結(jié)果顯示，補充4100 IU/d維生素D，持續(xù)2.5年并不能預(yù)防糖尿病前期進展為糖尿病。[2]

2019年8的《美國醫(yī)師學會雜志》報告的研究顯示，在鈣攝入充足的基礎(chǔ)上，補充4000 IU/d和10000 IU/d維生素D與僅補充400 IU/d相比，多補充反而會造成骨密度降低，可能是過多的維生素D反而造成了骨質(zhì)吸收。[3]

維生素D再次被推到了爭議的風口浪尖，它到底有沒有神奇的作用呢？作為普通老百姓，更實際的問題是維生素D該不該補，該怎么補？為此，我們特邀北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科鄭西希為您解疑。

1 人體所需的維生素D主要來自哪里？

維生素D的主要來源有三個：

（1）皮膚在紫外線照射下合成

（2）食物

（3）膳食營養(yǎng)補充劑

在這三種來源中，食物并非維生素D的主要來源。在天然食物中，含有維生素D的并不多，僅有幾種含維生素D的食物，如魚類、蛋黃、蘑菇和添加有維生素D的牛奶。而皮膚在紫外線照射下合成的維生素D才是我們身體中維生素D的主要來源。

2 維生素D有何作用？

早在20世紀初營養(yǎng)學家們就發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D的兒童會得佝僂病，成人會得骨軟化。

更多研究使人們逐步認識到維生素D在骨骼生長中的重要作用?；罨蟮木S生素D可以促進人體對鈣和磷的吸收，而鈣和磷是讓骨骼變硬的組成骨質(zhì)的重要成分。如果沒有維生素D，食物中的鈣吸收率僅有10%-15%，而磷吸收率僅有60%[4]。

另外，維生素D會和身體中調(diào)節(jié)骨質(zhì)形成和吸收的其他激素相互作用形成復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。比如在缺乏維生素D的時候，甲狀旁腺激素會增加，過高的甲狀旁腺激素會造成骨質(zhì)吸收和骨質(zhì)破壞，也會讓人的骨骼變得脆弱。骨質(zhì)疏松會造成容易摔倒、骨折，這些對于老年人來說可能是致命的。如果能夠減少這些情況則會極大的提高老年人的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療花費。

3 為什么維生素D“備受青睞”？

首先，維生素D有一個與眾不同之處，它不只簡單地參與一兩個化學反應(yīng)，它的化學結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素等甾體類激素非常相似。

維生素D是一種脂溶性的物質(zhì)，可以穿透由脂質(zhì)做的細胞膜和核膜進入細胞核的內(nèi)部，直達細胞的司令部，通過調(diào)節(jié)細胞的基因表達，達到調(diào)控細胞生長、分化、凋亡的作用。

人體大部分器官組織細胞都含有維生素D的受體，很多細胞甚至具有可以將維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D的能力。體外的細胞實驗發(fā)現(xiàn)維生素D可以調(diào)控200多種基因的表達，其中包括可以促進胰島細胞分泌胰島素，幫助免疫細胞對抗感染，控制惡性細胞增生。

此外，很多觀察性研究發(fā)現(xiàn)，同健康人群相比，肥胖的人、腫瘤患者、心血管疾病患者、心衰患者的血維生素D水平更低[5]。

還有研究發(fā)現(xiàn)，日照時間短的高緯度國家，自身免疫性疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化）以及抑郁等情緒病的發(fā)生率更高[6]。

因此人們很自然地猜想，維生素D是不是和這些慢性疾病以及免疫疾病的發(fā)生相關(guān)？醫(yī)生們則更進一步設(shè)想，是不是可以通過補充維生素D來預(yù)防或治療這些疾??？

就這樣，維生素D由單純對骨骼有益處變成了和慢性病、自身免疫病、甚至腫瘤和情緒精神疾病都相關(guān)的“無所不能”的維生素。

4 我們的維生素D在什么水平？

維生素D的水平是通過測定血中25羥維生素D得來的，因為它的半衰期長、比較穩(wěn)定，可以反映身體中維生素D的儲備情況。

美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine）所公布的維生素D水平 ：

? 維生素D缺乏：小于12 ng/ml

? 維生素D不足：在12-20 ng/ml之間

? 維生素D充足：大于20 ng/ml

? 維生素D過量或中毒：大于100 ng/mL

? 國際骨質(zhì)疏松協(xié)會2010年的聲明認為，維生素D最好能在30 ng/ml之上。

實際上，在醫(yī)學界除了公認過低（小于12 ng/ml）的維生素D水平對身體有害之外，對于什么樣的維生素D水平最適合并沒有統(tǒng)公認的標準。但是維生素D的水平并不是越高越好，最利于鈣吸收的維生素D水平大約在20-30 ng/ml。

那么，我們的維生素D水平到底在什么水平呢？

研究顯示我國人群維生素D平均水平在20-30ng/ml之間，按照小于30ng/ml的標準確實有很多人維生素D不足。

維生素D缺乏及不足不僅是咱們一個國家的問題，美國全國營養(yǎng)調(diào)查顯示在2005至2006年美國人平均血維生素D水平是22.4ng/ml，年齡越大的人血維生素D的水平更低[7]。

歐洲5萬多人的研究顯示，維生素D缺乏（＜12ng/ml）的比例有13%，而維生素D不足（＜20ng/ml）的比例高達40.4%[8]。

5 為什么會缺乏維生素D？

最主要的原因之一是“曬得少”。

因為大部分維生素D來自于紫外線照射皮膚。四肢露出來曬5-10min太陽所獲得的維生素D約為3000 ID，相當于吃150個雞蛋黃，或喝30杯牛奶，或吃1斤野生深海三文魚。

因此，可以說，導(dǎo)致維生素D不足的主要原因都和不想曬、不能曬、曬不著相關(guān)。

6 哪些因素會影響日曬及維生素D的合成？

（1）膚色和人種。膚色和人種會影響皮膚吸收紫外線的能力。膚色越深越不容易吸收紫外線，所以作為黃種人的我們，就比白種人更不容易合成維生素D。

（2）緯度。生活的緯度會影響日照時間。生活在高緯度的歐洲人群，一年到頭接受日照的時間相對短，若所處極夜，則更容易缺乏維生素D。

（3）年齡。年齡增大，皮膚合成維生素D的能力會下降，70歲以后，皮膚合成維生素D的能力僅是年輕時的1/4。

（4）工作因素、身體因素。加拿大一項關(guān)于不同職業(yè)的人群維生素D水平的研究中，需要倒班上夜班的人群維生素D缺乏比例高達80%，坐辦公室的人群維生素D缺乏比例為78%，而戶外工作的人群維生素D缺乏比例只有48%。

其中，需要倒班白天也沒有時間外出鍛煉的住院醫(yī)生，平均血維生素D水平只有17.6ng/ml，所以醫(yī)生的健康狀況也是堪憂的[9]。

有些平時不愛出門，出門還要防曬、打傘把自己裹得嚴嚴實實的人所獲得的維生素D也會較少。

肥胖的人因為維生素D會有一部分溶解在脂肪里，血維生素D水平偏低。

因此維生素D水平高和戶外活動多是有直接關(guān)系的，最好的補充維生素D方法就是多曬太陽少吃藥。但對于大于70歲的老年人、戶外活動非常少的人群、有基礎(chǔ)疾病特別是腎臟疾病的人群，則應(yīng)另言論之。

7 維生素D需要補嗎？多少為宜？

由于維生素D不足的普遍存在，因而很多國家的人都在補維生素D，但維生素D并非越多越好。

據(jù)統(tǒng)計，美國3%的成人服用每日大于4000IU位的維生素D補充劑，遠遠超過了每日攝入推薦量，這樣并非合適之舉。

國際推薦維生素D攝入量為成人約600IU/d，大于70歲的老年人推薦攝入800IU/d，預(yù)防骨質(zhì)疏松者可保證補充攝入1000IU/d。

2018年第2期《協(xié)和醫(yī)學雜志》中發(fā)表《維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識》，也有提到，就骨質(zhì)疏松癥的防治而言，不建議患者常規(guī)單次補充超大劑量(>500 000 IU/年)的普通維生素D，有研究顯示其可導(dǎo)致老年人跌倒風險升高。

8 維生素D會不會過量？

答案是肯定的。維生素D是一種脂溶性物質(zhì)，難以通過尿液排出，會貯存在脂肪組織里，所以攝入大量的維生素D會導(dǎo)致維生素D過量。

急性維生素D過量會導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食、便秘、肌肉無力。

長期維生素D過量會導(dǎo)致血鈣過高，繼而出現(xiàn)腎結(jié)石、鈣還會在重要組織（包括心臟和肺臟）中沉積導(dǎo)致疾病。

每日攝入10000 IU以上會導(dǎo)致急性過量，而長期的每日推薦上限是4000 IU，超過這個劑量可能會導(dǎo)致慢性過量。

補充的量不需要太多，有很多補充維生素D的補充劑一粒的含量是800-2000 IU，推薦使用方法是每日吃1-2粒，這樣的維生素D量就會過多。

因此，特別提醒您，在補充維生素D的時候一定要注意看清藥物含量。

9 補維生素D會使人更健康嗎？

雖然有很多觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病得病少的人、得腫瘤少的人體內(nèi)維生素D水平更高。但是從“身體更好的人維生素D水平充足”到“補充維生素D可以預(yù)防心梗、治療癌癥”，這中間還差著很多步。維生素D水平低可能和一些疾病相關(guān)，并不能代表增加補充維生素D可以治愈這些疾病，心血管疾病和腫瘤本身是復(fù)雜的多因素疾病，不可能有一種萬能的藥物治愈所有的健康問題。

總之，我們可以說，維生素D水平高可能是健康狀態(tài)好的一種反應(yīng)，其僅能說明健康的人維生素D高，但對于患有疾病的人來講，無法通過補充維生素D而使您變得健康。

參考文獻：

1.Mahmoud Barbarawi, MD1,et al.Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical Trials A Meta-analysis，June 19, 2019.

2.Anastassios G. Pittas, M.D.Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes.August 8, 2019.N Engl J Med 2019; 381:520-530.DOI: 10.1056/NEJMoa1900906

3.Burt LA, et al., (2019). Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength. JAMA, 10.1001/jama.2019.11889.

4.Jonathon LM, et al.DO IT Trial: vitamin D Outcomes and Interventions in Toddlers –a TARGet Kids! randomized controlled trial.Am J Clin Nutr 2004;80:Suppl:1689S1696S.

5.Daraghmeh, Ahmad H.Evidence for the vitamin D hypothesis: the NHANES III extended mortality follow-up.Atherosclerosis. 2016 Dec;255:96-101.

6.N Engl J Med 2007;357:266-81.

7.Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States. J Nutr 2010;140:817-822.

8.Am J Clin Nutr. 2016 Apr; 103(4): 1033–1044.

9.BMC Public Health. 2017 Jun 22;17(1):519. doi: 10.1186/s12889-017-4436-z.

本期《協(xié)和醫(yī)學雜志》健康科普行動專欄主創(chuàng)

鄭西希

作者簡介

鄭西希

醫(yī)學博士，北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)師，畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)學院，公眾號“西希營養(yǎng)學”的創(chuàng)作者。是一個有著一枚吃貨的心和一個醫(yī)生的學術(shù)控的醫(yī)學女博士，在臨床工作和生活中遇到很多關(guān)于營養(yǎng)的問題，答案真真假假難以分辨，所以致力于通過微信的平臺，用原創(chuàng)的圖畫和文字，向大眾講述實用而靠譜的營養(yǎng)學知識。

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