[科普中國(guó)]-小兒急性髓性白血病

急性髓性白血?。ˋML）是多能干細(xì)胞或已輕度分化的前體細(xì)胞核型發(fā)生突變所形成的一類疾病，是造血系統(tǒng)的克隆性惡性疾病。20歲以下的年輕患者僅占全部AML的5%。兒童急性髓系白血?。ˋML）占兒童急性白血病（AL）的15%～20%，但卻占因AL死亡人數(shù)的50%以上。嬰幼兒的AML比成人易發(fā)生髓外白血病。兒童AML可發(fā)生于任何年齡，各年齡組發(fā)病率基本一致，在青少年略高些。男女之間無差異。AML發(fā)病與某些遺傳性疾病有關(guān)，如在21-三體綜合征、范可尼貧血癥等病中，AML發(fā)病率較高。一些惡性腫瘤治療后發(fā)生繼發(fā)性AML的可能性約5%。AML的發(fā)生與某些藥物及放射治療有關(guān)。

病因可能導(dǎo)致發(fā)生兒童白血病的因素包括遺傳、環(huán)境、病毒感染、免疫缺陷因素，但對(duì)每一個(gè)白血病患兒來說常不能確定其個(gè)體的致病原因。

1.物理因素

X線、32P治療、原子彈爆炸等大劑量的高能量電離輻射的人群白血病發(fā)生率高。居住環(huán)境如果處于高頻率的強(qiáng)磁場(chǎng)（>0.3uT），兒童期的白血病發(fā)病率也較其他兒童高。

2.化學(xué)因素

吸煙所產(chǎn)生的煙霧及劣質(zhì)裝修材料均含有大量苯，目前認(rèn)為苯可導(dǎo)致AML?？鼓[瘤藥物如烷化劑多柔比星和足葉乙甙治療銀屑病的乙雙嗎啉等均可引起白血病?；瘜W(xué)因素所致的白血病多為AML。

3.生物因素

病毒對(duì)某些動(dòng)物的致癌作用及致白血病作用已得到證實(shí)。但主要與急性淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)聯(lián)。母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒感染性疾病的發(fā)生。喂養(yǎng)方式與兒童急性白血?。ˋL）的相關(guān)性報(bào)道不一，目前的觀點(diǎn)傾向于母乳喂養(yǎng)可降低兒童白血病發(fā)生的危險(xiǎn)。與感染相關(guān)的其他因素包括免疫接種、動(dòng)物接觸史、藥物應(yīng)用史（如氯霉素）、季節(jié)變化等，它們與兒童白血病的確切相關(guān)性尚無定論。

4.遺傳因素

有報(bào)告稱白血病患兒同胞的白血病發(fā)病率比普通人群高2～4倍。單卵雙胎中一個(gè)發(fā)生白血病后，另一個(gè)發(fā)生白血病的機(jī)會(huì)高達(dá)25%；發(fā)病年齡越小，另一個(gè)發(fā)病的機(jī)會(huì)越高；當(dāng)發(fā)病年齡>7歲時(shí)，另一個(gè)發(fā)病的機(jī)會(huì)明顯減少。先天性疾病：如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等，白血病發(fā)病率均較高。在對(duì)新生兒出生體質(zhì)量的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量過重越來越被視為白血病的一個(gè)高發(fā)因素。父母的體質(zhì)量、母親的生育史、母孕期補(bǔ)充維生素是否充足及父母是否存在煙酒嗜好及藥物濫用均與兒童AL的發(fā)生有關(guān)。

5.其他血液病

某些獲得性疾病可轉(zhuǎn)化為AML，最常見的是骨髓異常增生綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化為AML，以往曾將轉(zhuǎn)化前的MDS稱之白血病前期。由MDS轉(zhuǎn)化的白血病絕大多數(shù)為AML，其他如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化等骨髓增生性疾病在病程后期均有轉(zhuǎn)化為AML的可能，少數(shù)不典型的再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥也可轉(zhuǎn)化為AML。

臨床表現(xiàn)臨床以感染、出血、貧血和髓外組織器官浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，自然病程僅有數(shù)周至數(shù)月。

1.白血病浸潤(rùn)表現(xiàn)

AML髓外浸潤(rùn)可發(fā)生在本病各亞型，常是首發(fā)表現(xiàn)。

（1）皮膚浸潤(rùn)M4型、M5型多發(fā)生小嬰兒伴高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、皮膚浸潤(rùn)及伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）。外觀呈斑丘疹、結(jié)節(jié)狀或腫塊，色澤紫紅，可多發(fā)而布及全身或少數(shù)幾個(gè)散布于體表，且對(duì)放療敏感。

（2）口腔牙齦改變25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸潤(rùn)出現(xiàn)牙齦增生，嚴(yán)重者牙齦腫脹如海綿狀，表面破潰出血，但AML其他亞型牙齦增生少見?？诒丘つ?、扁桃體或舌體浸潤(rùn)則較不多見。

（3）肝、脾、淋巴結(jié)腫大見于約40%的病例（M5型較多見），與急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）相比其發(fā)生率較低，淋巴結(jié)從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等，圓而飽滿，質(zhì)韌無觸痛，常見于頸部、腋下及腹股溝部，淋巴結(jié)、肝、脾腫大也不如ALL明顯。巨大肝、脾腫大僅見于小嬰兒AML。

（4）骨關(guān)節(jié)痛AML骨痛、關(guān)節(jié)痛不如ALL常見。骨關(guān)節(jié)痛易發(fā)生在肋骨、脊椎骨，或肢體長(zhǎng)骨及肘、踝等大關(guān)節(jié)，偶爾可出現(xiàn)骨壞死，但關(guān)節(jié)滲液稀見。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨、關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動(dòng)受礙。小兒以四肢長(zhǎng)骨及其關(guān)節(jié)受累為主，常易誤診為風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。胸骨壓痛是常見體征，有助于白血病診斷。

**（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（CNSL）**初診AML的發(fā)生率不詳，但包括復(fù)發(fā)時(shí)的全病程CNSL，總發(fā)生率在兒童為5%～20%，成人約15%，明顯低于ALL。CNSL以浸潤(rùn)軟腦膜為主。臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)受損和腦脊液改變，重者可有意識(shí)改變或抽搐、癱瘓，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等。

（6）眼部癥狀綠色瘤，M1、M2型多見。常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和鼻旁竇最常見。可表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。AML視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜浸潤(rùn)比ALL少見，可合并出血或?qū)е率?，眼底浸?rùn)往往提示合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。
AML還可以發(fā)生心臟、心包、肺、胸膜、腎及胃腸等各種器官、組織的浸潤(rùn)，但一般很少導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀。睪丸、前列腺、卵巢、子宮浸潤(rùn)也較少見。

2.貧血

兒童AML開始表現(xiàn)不同程度蒼白、無力、心悸、氣短、這些癥狀由于貧血、血小板減少和中性粒細(xì)胞減少，而血象改變是繼發(fā)于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓，使正常血細(xì)胞減少。少數(shù)病例可在確診前數(shù)月至數(shù)年先出現(xiàn)難治性貧血（RA），以后再逐漸發(fā)展成AML。

3.發(fā)熱和感染

感染可發(fā)生在體表、體內(nèi)任何部位。

4.出血

約60%的初診AML有不同程度的出血，皮膚黏膜（鼻、口腔及牙齦）出血最常見，眼底、球結(jié)膜出血較易見，血尿較少見，但鏡下血尿不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的胃腸、呼吸道和顱內(nèi)出血雖不多見卻常是致死的原因。M3型常合并嚴(yán)重的出血和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

檢查1.血象和骨髓象

在外周血的血常規(guī)及白細(xì)胞分類檢查，貧血和血小板計(jì)數(shù)減少極其常見（占75%～90%），半數(shù)AML患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在10×109/L～100×109/L之間，20%的病例甚至>100×109/L。部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常，少數(shù)患者（常為M3型或老年病例）白細(xì)胞計(jì)數(shù)