[科普中國]-腰椎不穩(wěn)癥

腰椎不穩(wěn)癥是腰椎對所載負荷的異常反應(yīng)，以運動階段超出正?；顒臃秶鸀樘攸c。正常負荷下脊柱運動節(jié)段，產(chǎn)生的位移大于正常，從而產(chǎn)生腰痛，進行性畸形和壓迫神經(jīng)，以下腰椎L4/L5和L5/S1最為常見。主要表現(xiàn)為反復(fù)下腰痛，合并坐骨神經(jīng)痛，有或無神經(jīng)體征。因疼痛腰部前屈受限，前屈后不能直立。休息或推拿后可緩解，但常無明顯誘因復(fù)發(fā)。動力位攝片對其診斷有指導(dǎo)意義。其治療分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。早期診斷治療、牢固內(nèi)固定，預(yù)后能收到比較滿意效果。

病因1.退變因素

腰椎退變的過程中受到慢性損害的結(jié)構(gòu)有小關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、終板及椎間盤。小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)軟骨纖維化變薄，軟骨下骨可出現(xiàn)骨折及游離體，骨膜經(jīng)過急性炎癥反應(yīng)期后變得肥厚，關(guān)節(jié)囊也因炎癥反應(yīng)而增生纖維化。反復(fù)的微小損傷累積使椎間盤難以維持穩(wěn)定。由于終板的破壞，椎間盤可經(jīng)終板突入追體內(nèi)，隨著退變的加重，椎間盤高度丟失，椎間隙變窄，使椎體間的關(guān)節(jié)過度重疊，黃韌帶肥厚，椎管變小，嚴重時出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

2.醫(yī)源性原因

術(shù)后不穩(wěn)定是腰椎節(jié)段不穩(wěn)的一個醫(yī)源性因素，可以出現(xiàn)在椎間盤切除，過度減壓或融合的相鄰節(jié)段。

3.內(nèi)分泌異常因素

內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，可能引發(fā)關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛、從而繼發(fā)腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

4.其他原因

包括感染、腫瘤、創(chuàng)傷、先天發(fā)育缺陷等。

臨床表現(xiàn)1.急性發(fā)作可有慢性腰痛史，發(fā)作時常有明顯的外傷誘因，但不一定有神經(jīng)根壓迫癥狀。

2.疼痛劇烈，持續(xù)時間短，經(jīng)休息制動及物理治療后可在內(nèi)緩解，但容易復(fù)發(fā)。

3.疼痛常為雙側(cè)性，但兩側(cè)疼痛的程度可不同，疼痛由下腰部或臀部向腹股溝及下肢放射，但很少波及膝以下，咳嗽或打噴嚏時腹壓增加會使疼痛加劇。

4.不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象:患者由于疼痛不敢彎腰，且在腰椎由前屈位轉(zhuǎn)為直立位時完全受阻而發(fā)生“交鎖”。

檢查1.腰椎X線

正側(cè)位平片X線平片所顯示的不穩(wěn)征象主要有椎間隙狹窄、牽引性骨刺及脊柱序列不良，包括滑移、旋轉(zhuǎn)或中斷等。正位片中，觀察棘突的序列及椎體邊緣是否有側(cè)方移位。

2.動力位攝片

伸屈側(cè)位X線片中可觀察旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、滑移不穩(wěn)定，以及椎體前屈時異常的前傾活動。

3.CT

CT顯示椎小關(guān)節(jié)間隙變窄，增生肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，黃韌帶肥厚椎間盤變性突出，同時合并節(jié)段性椎管狹窄，椎間隙內(nèi)出現(xiàn)真空現(xiàn)象，這些上的表現(xiàn)由于沒有一定的特異性，故只能作為腰椎不穩(wěn)的輔助診斷依據(jù)。

4.MRI

MRI檢查對于不穩(wěn)的診斷價值較小，主要用于出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，明確椎管內(nèi)情況。

診斷腰椎不穩(wěn)定目前暫無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種研究表明臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)特異性較差，只有將X線表現(xiàn)與臨床癥狀和體征相結(jié)合，才能準(zhǔn)確全面地評價腰椎的穩(wěn)定狀態(tài)，了解不穩(wěn)定的程度，為臨床手術(shù)方案提供依據(jù)。主要的診斷要點包括：

1.腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm，和（或）椎體在伸屈過程中旋轉(zhuǎn)活動度增大L5/S1>20°，以上節(jié)段>15°。

2.反復(fù)發(fā)作的下腰痛。

3.活動或輕微的用力即可引起下腰痛。

4.休息或圍腰、支具外固定治療癥狀可緩解。

5.腰椎內(nèi)固定手術(shù)史。以上五點若滿足前兩項，同時滿足后三項之一者，即可診斷為腰椎不穩(wěn)定。

治療1.保守治療

（1）臥床休息，減輕椎間關(guān)節(jié)和腰背肌的負荷 如臥床后疼痛緩解，則進行有規(guī)律的腰背肌及腹肌功能鍛煉。

（2）藥物治療 非類固醇抗炎藥可減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)并有止痛作用；肌注降鈣素可減輕疼痛，增強患者的活動能力。

（3）理療 拉力療法、腰肌強度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練是有效的理療方法。用于軟組織理療的方法較多，如熱療、冰療、超聲、推拿按摩、電刺激和牽引等。

（4）激素封閉治療 包括痛點封閉、小關(guān)節(jié)封閉和硬膜外腔封閉。

（5）腰圍保護、支具或石膏固定 通過外固定增強腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛無力的癥狀。

（6）小針刀治療 小針刀可以直接剝離瘢痕組織，松解粘連，改善血運，阻斷肌肉緊張和疼痛之間的惡性循環(huán)。

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療的絕對指征是進行性下肢肌肉無力或馬尾綜合征。目前有多種方法可選擇，但原則和目的是一致的：復(fù)位減壓、內(nèi)固定、植骨融合解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形和加強脊柱的穩(wěn)定性。為防止畸形復(fù)發(fā)、神經(jīng)再度受壓，保持失穩(wěn)椎體復(fù)位后的節(jié)段穩(wěn)定性是根本。主要的手術(shù)方式包括：

（1）融合手術(shù) 從入路主要可分為前路和后路手術(shù)，無論是前方融合還是后方融合，目前都常常和內(nèi)固定聯(lián)合使用。從融合角度而言，采用后路椎弓根螺釘固定+前方椎體間植骨融合效果更確切。如果存在椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫。再定融合的同時需要進行減壓手術(shù)。

（2）非融合手術(shù) 主要可分為經(jīng)椎弓根動力固定、棘突間動力固定以及人工椎間盤/髓核置換術(shù)。

預(yù)后由于腰椎退變性不穩(wěn)最終將通過機體的代償建立再穩(wěn)定狀態(tài)，如椎體邊緣骨質(zhì)增生以增大接觸面增強骶棘肌的肌力，小關(guān)節(jié)增生限制腰椎活動等。大部分患者經(jīng)過保守治療后因腰椎節(jié)段趨于再穩(wěn)定而癥狀消失。手術(shù)治療對于診斷明確的退變性不穩(wěn)定患者的療效較滿意，但對那些X線疑為腰椎不穩(wěn)定或影像學(xué)檢查不能滿意解釋其臨床癥狀者效果并不確定。

預(yù)防1.患者應(yīng)注重腰背肌練功，運動應(yīng)持之以恒；

2.患者應(yīng)通過佩戴腰圍制動，限制腰部異?；顒?；

3.肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減肥，太瘦者則應(yīng)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體重，否則無法維持脊柱平衡，穩(wěn)定腰椎。