[科普中國]-蝶竇

蝶竇sphenoidal sinus位于蝶骨體內(nèi)，深居中顱底之下，由蝶竇中隔(septum of sphenoidal sinus)分為左右兩腔。蝶竇發(fā)育常有差異，蝶竇中隔亦極少有居中，甚或有呈斜位、冠狀位、額狀位等，故兩側(cè)蝶竇腔大小和形態(tài)多不對稱。

解剖結(jié)構(gòu)蝶竇頂壁和側(cè)壁即是鼻中顱底，與蝶鞍、頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)等中顱窩重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系極為密切。蝶竇發(fā)育的變異使之與上述結(jié)構(gòu)及最后篩房的毗鄰關(guān)系亦發(fā)生相應(yīng)變化。因此，蝶竇及鼻中顱底部位是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最危險區(qū)域。

蝶竇位于蝶骨中，居上鼻甲后上方，左右各一，出生后僅有容積甚小的蝶竇始基。3歲時開始發(fā)育，且兩側(cè)發(fā)育較對稱；6歲時大部已發(fā)育，至青春期，兩側(cè)發(fā)展則不一致；故成人兩側(cè)蝶竇的形狀、大小常不相同。

成人蝶竇：高20mm，寬18mm，前后長12mm。容積：7、5(5～30)ml。

蝶竇各骨壁前壁稍向后下傾斜，形成鼻腔頂?shù)暮蠖渭昂Y竇后壁。前壁上部骨質(zhì)較薄，與顱底骨質(zhì)相接，其交角處是腦脊液鼻漏的易發(fā)部位，多數(shù)由于進蝶竇時位置靠前誤入顱前窩或咬除前壁時用力扭傷所致。前壁內(nèi)側(cè)界為蝶骨嵴，連接鼻中隔后上緣。前壁外側(cè)為最后篩房之后壁，即蝶篩板。

蝶竇前壁上方，近鼻中隔處有蝶竇自然口，開口于蝶篩隱窩，是經(jīng)鼻中隔蝶竇手術(shù)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要標(biāo)志。骨性竇口直徑約10mm，但覆以黏膜的竇口則較小，直徑僅2～3mm。

蝶竇開口多位于蝶竇前壁的內(nèi)上方，兩側(cè)基本對稱，呈八字形，骨性蝶竇開口上緣至蝶竇頂?shù)木嚯x為3、3(0～11、7)mm，開口內(nèi)緣至蝶骨嵴的最短距離約為1、4mm，開口的形態(tài)不一，橢圓形為34、9%(圖4-95)，圓形或腎形為31、9%(圖4-96)，月牙形和弓弦形為17、3%，三角形、梭形和裂隙者為15、9%。翼管開口于前壁的外下方。

后壁隔骨板與顱后窩相鄰，此為顱底平臺的一部分。此骨壁的薄厚程度與蝶竇的發(fā)育有關(guān)，如蝶竇過度氣化，此壁可菲薄。后上與腦橋和基底動脈相鄰。

上壁上壁是顱中窩底部的一部分，從前至后有蝶骨小翼根部，蝶骨平面及其兩外角的視神經(jīng)孔，蝶鞍頂壁最重要的毗鄰結(jié)構(gòu)是其上方承托垂體的蝶鞍。蝶鞍前方有鞍結(jié)節(jié)，其后方的突起為前床突。前床突的正前方為視交叉，兩側(cè)緊鄰視神經(jīng)的顱內(nèi)口。蝶鞍兩側(cè)為海綿竇。蝶竇頂壁是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)篩蝶竇進路鞍內(nèi)手術(shù)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在氣化較好的蝶竇中，如半鞍型、全鞍型或枕鞍型，蝶鞍呈半圓形，較易識別，但在氣化欠佳、氣化不良的蝶竇中，如鞍前型、甲介型，上述解剖關(guān)系會發(fā)生變異，蝶竇腔完全位于鞍結(jié)節(jié)之前，與鞍底不毗鄰。對這種蝶竇，應(yīng)鑿除蝶竇后壁部分疏松的骨質(zhì)，盡量擴大竇腔和暴露鞍底。否則，盲目開放頂壁會誤入顱前窩，造成腦脊液鼻漏或損傷視交叉。此外，由于海綿竇和頸內(nèi)動脈也位于蝶鞍之兩側(cè)，手術(shù)不宜向兩側(cè)擴展。上壁甚薄，蝶鞍及視神經(jīng)管常易突入竇中(圖4-97)，故蝶竇炎可為球后視神經(jīng)炎原因，而影響視力，甚至發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)全盲。

下壁骨質(zhì)較厚，為鼻咽頂部，此壁外側(cè)有翼管縱行，內(nèi)走行翼管神經(jīng)。如蝶竇向下過度發(fā)育，翼管也可突入蝶竇的下壁，有骨質(zhì)缺損時，管內(nèi)神經(jīng)暴露于竇內(nèi)，炎癥可通過翼管或已氣化的大翼前方擴散到翼腭窩處的蝶腭神經(jīng)節(jié)，引起蝶腭神經(jīng)節(jié)綜合征。蝶竇氣化擴散到后下的枕骨基部，可與腦橋、延髓、基底動脈、側(cè)竇和巖下竇相接近。

內(nèi)側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁即為骨性蝶竇中隔。蝶竇中隔的形狀、大小、厚薄、所在部位及完整性均有很大變異，蝶竇中隔位于中線者占22%～41%。根據(jù)蝶竇中隔的形態(tài)及有無偏斜，將蝶竇中隔分為矢狀正中、S形、C形、后部稍偏、偏向外壁。

大部分蝶竇中隔在通過鞍底時偏離中線，蝶竇中隔前部有時位于中線上，而后部附著在頸內(nèi)動脈突起處，即頸內(nèi)動脈溝的前部。因此，在經(jīng)鼻蝶竇行鞍內(nèi)手術(shù)時絕不能以蝶竇中隔作為中線標(biāo)志。蝶竇中隔可闕如，個別蝶竇腔內(nèi)存在骨嵴，使竇腔內(nèi)形成多個隱窩，即所謂多竇腔蝶竇，值得提出的是，個別蝶竇的中隔或竇腔內(nèi)骨嵴呈水平狀，經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)時易將其誤認為鞍底，只有將其切除后方能暴露鞍底。

外側(cè)壁蝶竇外側(cè)壁為顱中窩的一部分，與海綿竇、頸內(nèi)動脈、眼動脈及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對腦神經(jīng)鄰近。有小靜脈穿過此壁與海綿竇相通。故蝶竇感染可侵及海綿竇及附近的腦神經(jīng)發(fā)生栓塞、腦膜炎、眼肌癱瘓、三叉神經(jīng)痛等癥狀。

蝶竇外側(cè)壁解剖重要而復(fù)雜。蝶竇外側(cè)壁薄，如果氣化過度，則外壁常菲薄甚至先天性闕如。上述重要結(jié)構(gòu)可裸露于竇腔之內(nèi)，是發(fā)生失明、大出血等重大并發(fā)癥的最危險的解剖變異。

相關(guān)疾病與治療1、蝶竇疾病的分類根據(jù)蝶竇疾病的起源、部位及其有無蝶竇周圍結(jié)構(gòu)的侵犯我們將蝶竇疾病分為以下3類：1、孤立性蝶竇疾?。褐冈l(fā)于蝶竇并且局限在蝶竇內(nèi)的疾病，沒有侵犯周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)。我們注意到文獻中有關(guān)“孤立性”蝶竇疾病的報道，對“孤立性(Isolated)”沒有明確的定義，有一部分蝶竇病變其實并非僅僅局限在蝶竇內(nèi)，而是有著程度不同的對周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯，例如，蝶竇異物和由于外傷或手術(shù)引起的蝶竇腦脊液鼻漏雖然都有蝶竇骨壁的損傷，但由于沒有周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，還是以歸入孤立性蝶竇疾病更為合理。2、侵襲性蝶竇疾?。翰∽冊l(fā)于蝶竇內(nèi)或周圍鄰近結(jié)構(gòu)，除累及蝶竇外，尚有對周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯，例如，巨大蝶竇黏液囊腫可以侵犯眼眶，壓迫視神經(jīng)造成失明。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)蝶竇骨壁有不同程度的破壞。3、轉(zhuǎn)移性蝶竇疾病：指的是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至蝶竇，并表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。

2、蝶竇疾病分類對診斷的指導(dǎo)意義

孤立性蝶竇病變和侵襲性蝶竇病變均可以表現(xiàn)為頭痛、眼部及顱神經(jīng)癥狀、鼻部癥狀等。一旦出現(xiàn)眼部及顱神經(jīng)癥狀，往往表示病變已侵及周圍結(jié)構(gòu)，故對蝶竇疾病的診斷不僅應(yīng)明確病變的性質(zhì)，還應(yīng)詳細了解病變的范圍及其累及的周圍結(jié)構(gòu)。CT可作為診斷蝶竇疾病的首選方法。蝶竇疾病可侵犯的周圍結(jié)構(gòu)包括：篩竇、鼻腔、鞍背及蝶竇頂壁、斜坡、蝶竇側(cè)壁及鞍旁、前顱底、視神經(jīng)、鼻咽、額部、顱內(nèi)、眶內(nèi)、頸內(nèi)動脈、鞍結(jié)節(jié)、顱中窩、翼突。在鼻內(nèi)鏡問世之前，治療蝶竇病變所采取的手術(shù)方式有：鼻側(cè)切開、鼻外篩竇入路、鼻內(nèi)徑路、經(jīng)鼻中隔徑路、口鼻聯(lián)合徑路、顱鼻聯(lián)合徑路等。這些手術(shù)徑路的缺點有鼻中隔穿孔，手術(shù)后切牙感覺減退，面部瘢痕形成以及住院時間延長。我們認為對于蝶竇的炎癥、囊腫、息肉、腦脊液鼻漏等孤立性疾病，應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。而對于侵襲性蝶竇病變，在設(shè)計治療方案時，除了要考慮疾病的性質(zhì)，還要通過閱讀影像資料，詳細了解病變侵犯的范圍，選擇合適的治療方法。

本詞條內(nèi)容貢獻者為:

任曉霞 - 副主任醫(yī)師 - 山西省運城市眼科醫(yī)院眼科魏彤心 - 主治醫(yī)師 - 山西省運城市眼科醫(yī)院眼科