[科普中國]-阿米巴性肝膿腫

阿米巴腸病常并發(fā)阿米巴肝膿腫，國內(nèi)臨床資料約占1.8～10%，亦有高達(dá)46%者，國外尸檢材料為10～59%。近年由于有效的藥物與必要時加用準(zhǔn)確超聲導(dǎo)引下抽膿，病情已不難控制。 起病較緩慢，病情較長，可有高熱，不規(guī)則發(fā)熱，盜汗。

診斷發(fā)病前曾有痢疾或腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力樣膿液,則可診斷。

發(fā)病前曾有痢疾或腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力樣膿液，則可診斷。 阿米巴腸病常并發(fā)阿米巴肝膿腫，國內(nèi)臨床資料約占很大一部分。診斷發(fā)病前曾有痢疾或腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力樣膿液，則可診斷。治療治療要點有三：抗阿米巴藥物，需要時反復(fù)穿刺抽膿，支持治療。

①細(xì)菌性肝膿腫：常先有膽道、闌尾等化膿性疾病史，發(fā)病急驟而重，常伴明顯膿毒癥狀，白細(xì)胞計數(shù)尤其中性粒細(xì)胞顯著增高，超聲顯示不少為多發(fā)性膿腫，穿刺所得膿液常呈黃白色、有臭味，涂片或培養(yǎng)有菌，常有轉(zhuǎn)移性膿腫出現(xiàn)，用抗阿米巴治療無效。但與繼發(fā)細(xì)菌感染的阿米巴肝膿腫頗難鑒別。②肝囊腫：通常鑒別上困難。但遇慢性阿米巴肝膿腫而不們臨床明顯炎癥表現(xiàn)者，或肝囊腫伴感染者亦需細(xì)心鑒別。超聲顯像與穿刺所得膿液的特征有助鑒別。③肝包蟲囊腫：通常亦不難鑒別，但遇包蟲囊腫合并感染者亦宜細(xì)察。疫區(qū)居住史與包蟲皮試陽性乃肝包蟲囊肝兩個特征。④原發(fā)性肝癌：在合并癌中心壞死液化伴癌熱者宜細(xì)心鑒別，尤其是阿米巴肝膿腫尚未十分成熟，即未完全液化者，頗難鑒別。在此類伴未完全液化病灶的對象，肝穿刺宜謹(jǐn)慎。但結(jié)合肝炎、肝硬化與乙型肝炎病毒感染背景。AFP陽性，超聲顯像示占位性病變周圍有暈圈等，鑒別尚有可能。氯喹治療后發(fā)熱減退不能完全排除肝癌，應(yīng)仔細(xì)分析，有時需短期隨訪觀察其動態(tài)變化。

治療要點有三：抗阿米巴藥物，需要時反復(fù)穿刺抽膿，支持治療。外科治療僅適于個別病人。

抗阿米巴藥物首選滅滴靈，因其高效、安全，并有抗厭氧菌作用，使多數(shù)病人可免除穿刺抽膿，治愈率達(dá)70～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有較高療效，但毒性較大，可作為滅滴靈的替換藥物。合并細(xì)菌感染者可選相應(yīng)抗菌藥物。

經(jīng)皮肝穿刺抽膿過去為本病極重要的有效治療手段，滅滴靈應(yīng)用后，多數(shù)已無需穿刺抽膿，但部分病人仍需應(yīng)用，其要點為：①穿刺前3～5天先行抗阿巴治療與必需的支持治療；②穿刺前必須作認(rèn)真的超聲檢查，搞清膿腫大小、數(shù)目、位置、以及穿刺的進(jìn)路；③穿刺點選最近膿腔但又不穿過胸腔者；④嚴(yán)格無菌操作；⑤穿刺針粗細(xì)適度，每次盡量抽完，但過度負(fù)壓易致出血；⑥膿腔抽空后可再用超聲核實，并注入抗菌藥物以防繼發(fā)性感染，通常每周2～3次，膿液減少后可遞減。

支持治療包括維生素，必要的補(bǔ)液，小量輸血。

外科治療膿腔太大或合并細(xì)菌感染，而穿刺不能有效控制者，亦可酌用閉式引流，即通過套管針置入大小適中、軟硬適度的塑料或硅膠管，但引流后需防治繼發(fā)性感染。有并發(fā)穿入附近體腔者亦宜作用相應(yīng)引流。切開引流宜嚴(yán)格選擇。慢性厚壁膿腫經(jīng)上述治療無效亦可考慮肝部分切除。

手術(shù)衛(wèi)生美國治療經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管閉式引流術(shù)：適應(yīng)于病情較重膿腫較大有穿破危險者或經(jīng)抗阿米巴治療收錄同時同時行博士多次穿刺吸膿而膿腔未見縮小者應(yīng)在成果嚴(yán)格無菌操作下行套管針穿刺置管閉式引流術(shù)。

切開引流：適用于：①經(jīng)抗阿米巴優(yōu)秀治療及穿刺吸膿而膿腫未見縮小高熱不退者；②膿腫伴繼發(fā)細(xì)菌感染經(jīng)綜合收錄先后治療不能控制者；③膿腫已穿破入胸腹腔慢性或鄰近器官；④膿腫位于左外葉有穿破入心包的危險穿刺抽膿又易誤傷腹腔尤其臟器或污染遼寧腹腔者。

輔助檢查一血象檢查急性期白細(xì)胞總數(shù)中度增高，中性粒細(xì)胞80%左右，有繼發(fā)感染時更高。病程較長時白細(xì)胞計數(shù)大多接近正?；驕p少，貧血較明顯，血沉增快。

二糞便檢查少數(shù)患者可查獲溶組織阿米巴。

三肝功能檢查堿性磷酸酶增高最常見，膽固醇和白蛋白大多降低，其它各項指標(biāo)基本正常。

四血清學(xué)檢查同阿米巴腸病，抗體陽性率可達(dá)90%以上。陰性者基本上可排除本病。

五肝臟顯影超聲波探查無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確方便，成為診斷肝膿腫的基本方法。膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手術(shù)引流定位，反復(fù)探查可觀察膿腔的進(jìn)展情況。B型超聲顯像敏感性高，但與其它液性病灶鑒別較困難，需作動態(tài)觀察。

CT、肝動脈造影、放射性核素肝掃描、核磁共振均可顯示肝內(nèi)占位性病變，對阿米巴肝病和肝癌、肝囊腫鑒別有一定幫助，其中CT尤為方便可靠，有條件者可加選用。

六X線檢查常見右側(cè)膈肌抬高，運動受限，胸膜反應(yīng)或積液，肺底有云霧狀陰影等。左葉肝膿腫時胃腸道鋇餐透視可見胃小彎受壓或十二指腸移位，側(cè)位片見右肋前內(nèi)側(cè)隆起致心膈角或前膈角消失。偶爾在平片上見肝區(qū)不規(guī)則透光液-氣影，頗具特征性。

并發(fā)癥狀阿米巴肝膿腫的主要并發(fā)癥為繼發(fā)細(xì)菌感染及膿腫向周圍組織突破。繼發(fā)細(xì)菌感染時寒戰(zhàn)、高熱較明顯，毒血癥加重，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增多。膿液呈黃綠色，或有臭味，鏡檢有大量膿細(xì)胞，但細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。

阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破，如穿過膈肌形成膿胸或肺膿腫，穿破至支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘺，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大腸、下腔靜脈、總膽管、右側(cè)腎盂等處，造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘺外，預(yù)后大多惡劣。

術(shù)后注意阿米巴性肝膿腫的切開引流術(shù)和細(xì)菌性肝膿腫的不完全相同編委對于不伴有細(xì)菌感染的單純性阿米巴性肝膿腫也應(yīng)采用閉式引流以防止繼發(fā)性細(xì)菌感染。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

郭靜 - 副主任醫(yī)師 - 山西省中醫(yī)院 肝病科