[科普中國]-外板

外板：解剖名稱，顱骨外板，是顱骨外板骨瓣的重要組成部分

一、概述：顱骨外板骨瓣：顱骨外板骨瓣顱骨外板骨瓣是包括顱骨外膜、顱骨外板和部分板障所形成解剖名稱，顱骨外板的一種半層顱骨瓣。

二、顱骨外板移植術(shù)：早在1945年Woolf和Walker就已經(jīng)用了較大篇幅介紹了他們自體顱骨移植的經(jīng)驗。但是直到80年代，顱面外科創(chuàng)始人法國的Tessier醫(yī)生在顱面外科手術(shù)中廣泛使用顱骨外板移植，才使其在國際上流行起來。目前這項骨移植技術(shù)已廣泛應(yīng)用于先天性和后天獲得性面骨缺損重建，以及上、下頜骨截骨術(shù)中等。

1.手術(shù)設(shè)計解剖原理：顱骨外板移植與較為常用的髂骨和肋骨移植相比，具有瘢痕隱蔽、供區(qū)無繼發(fā)畸形、術(shù)后無疼痛或疼痛輕微、保存骨量多、骨吸收少的優(yōu)點。成為近年來口腔頜面外科醫(yī)生喜歡選用的骨移植方式之一。顱骨的形成是膜性成骨(membranous bone)，有別于軟骨內(nèi)成骨(endochondral bone)的肋骨和髂骨。Zins和Whitaker及Kusiak認(rèn)為，顱骨在面部移植術(shù)中，比髂骨和肋骨血循環(huán)恢復(fù)快，易于成活，且抗感染能力強。

2.重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)和挽救：取顱骨術(shù)的操作過程中可能傷及顱骨內(nèi)板，暴露或撕裂硬腦膜。一旦發(fā)生此種情況，應(yīng)仔細(xì)檢查有無硬腦膜撕裂和出血，必要時請神經(jīng)外科醫(yī)生配合處置，內(nèi)板缺損處最好覆蓋明膠海綿片止血并以小塊骨板覆蓋。

3.解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作技巧：為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥，準(zhǔn)確估計取骨量，了解顱骨厚度非常重要。Pensler和McCarthy對顱骨各部位進(jìn)行了解剖學(xué)測量研究，結(jié)果表明，顱骨在頂結(jié)節(jié)及稍后方最厚(7.45～7.72mm)，左右側(cè)無顯著差異。Markowitz也認(rèn)為，顱頂、枕區(qū)是顱骨最適宜的取骨區(qū)，區(qū)域的平均測量厚度是6.5～7.5mm，制取外板和部分板障后，留下的部分仍與顳鱗的厚度2～4mm相似，足以保護(hù)腦組織。Cutting認(rèn)為，成人頂骨厚7(3～12)mm。兒童顱骨薄，血液供應(yīng)豐富，故兒童不宜使用顱骨外板作為供骨。吳健聰對中國人的研究表明：頂骨厚度約5mm，隨年齡增長，頂骨厚度緩慢增加；頂骨中后部較前部厚，板障層厚度隨年齡增長而變薄甚至消失。作者認(rèn)為，年輕患者顱骨外板不但薄且血液供應(yīng)豐富，術(shù)中出血較多。老年患者雖然顱骨較厚，但主要為皮質(zhì)骨，術(shù)中出血少，但骨板劈開較困難。根據(jù)上述對顱骨厚度的研究，一般采用頂結(jié)節(jié)前方2～3cm區(qū)域作為常用取骨部位，因為該部位便于操作和顯露，骨量充足，且不必要像制取枕部顱骨那樣需調(diào)整患者體位，患者在整個手術(shù)中，僅需仰臥位即可。

Tessier使用的顱骨制取術(shù)的方法，是先取得全厚的顱骨骨板，離體后將內(nèi)外板在板障層內(nèi)分開，一側(cè)骨板用于骨移植，另一側(cè)則放回原供區(qū)覆蓋顱骨的缺損。這種手術(shù)對于要求不同外形的大塊顱骨作為供骨時，可以采用。但手術(shù)涉及顱骨內(nèi)板及其深方的硬腦膜等結(jié)構(gòu)，最好由神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)助完成。

Jackson是在顱骨不全層離體情況下切取顱骨外板，使用圓鉆在取骨區(qū)外周制備一深達(dá)板障層的深溝，再使用薄刃微彎骨鑿和骨錘在板障層輕輕推進(jìn)制取外板，這種方法的缺點是很容易穿破骨內(nèi)板或使骨板折斷。

Markowitz提出了改良的條形顱骨外板制取術(shù)，操作方便、安全，不易傷及顱骨內(nèi)板，受到許多醫(yī)生的青睞。

A.軟組織切口：顱骨移植術(shù)應(yīng)在全麻下進(jìn)行，術(shù)區(qū)使用含1∶10萬腎上腺素的生理鹽水或0.5%普魯卡因浸潤，可明顯減少出血。浸潤后應(yīng)等待10～15min，以使血管收縮劑充分發(fā)揮作用后再作切口如果在前述的頂結(jié)節(jié)前方3cm處取骨，其切口實際上是冠狀瓣切口的一部分。切口的長度根據(jù)取骨的量而定，但一般不超過中線和顳上線(顳肌附著處)。如果需要同時在對側(cè)取骨，切口相同，但不在中線相連，因為中線附近血液供應(yīng)豐富，切口出血多，而且頂骨在中線處較薄，距離矢狀竇很近，不是理想的取骨區(qū)。頭皮血液供應(yīng)豐富，依次切開皮膚、皮下和帽狀腱膜后，必須完善止血。為保護(hù)毛囊，在行頭皮切口時應(yīng)盡量少使用電凝止血，神經(jīng)外科常用的頭皮夾能在很大程度上減少血液的丟失。切開頭皮、皮下及帽狀腱膜后，沿切口線切開骨膜，并將骨膜向前后方向推開，暴露整個取骨區(qū)。

B.顱骨外板制取：用小圓形骨鉆或703號裂鉆在顱骨外板上劃出取骨范圍，鉆的深度應(yīng)達(dá)板障層，標(biāo)志是骨創(chuàng)有活潑的出血，以10mm左右的寬度，將欲制取的顱骨外板分成若干骨條，這一步驟可使用較細(xì)的裂鉆，以減少骨量的損失。但細(xì)裂鉆容易損傷內(nèi)板，在操作時應(yīng)十分仔細(xì)參考已鉆出的板障層深度進(jìn)行。

依照術(shù)者操作方便，在取骨區(qū)一側(cè)的邊緣，用較大的圓鉆磨出一個斜面，以便于骨鑿沿板障層鑿入。

使用單面直形或微彎骨鑿，在板障層內(nèi)，沿上述斜面用骨錘輕輕敲入，逐條取下顱骨外板。板障層內(nèi)活潑的出血，可使用電凝和骨蠟止血，但骨蠟不宜過多，以免發(fā)生異物排斥反應(yīng)。止血后多余的骨蠟應(yīng)刮除。

三、與顱骨外板相關(guān)的疾?。海ㄒ唬┳泽w顱骨外板移植修復(fù)顱骨缺損：

適應(yīng)證：適用位于頂部較小面積顱骨缺損，便于借用旋轉(zhuǎn)頭皮瓣的切口切取顱骨。

禁忌證：

1.局部存在明顯感染者。

2.顱骨修復(fù)后無足夠軟組織提供覆蓋者。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前以抗生素鹽水紗布濕敷術(shù)區(qū)，并換藥至局部很少有分泌物。

麻醉：全身麻醉。

體位：依手術(shù)部位而定。

手術(shù)步驟：

1.頭皮瓣的位置設(shè)計在顱骨缺損鄰近的頂部，頭皮瓣的設(shè)計與切取方法同2—3手術(shù)。

2.掀起頭皮瓣后，在遠(yuǎn)離中線的頂部按缺損的顱骨大小標(biāo)記出供區(qū)顱骨的大小。以顱骨骨鉆在供區(qū)的角邊上分別鉆孔。以剝離子經(jīng)鉆孔小心剝開硬腦膜，置入線鋸，鋸開供區(qū)的四邊，取下骨塊。

3.將取下的骨塊以電鋸自板障層分開顱骨內(nèi)外板，內(nèi)板回植供區(qū)，外板植于受區(qū)，分別以鋼絲固定供受區(qū)的骨板。旋轉(zhuǎn)推進(jìn)頭皮瓣覆蓋顱骨創(chuàng)面。

術(shù)后處理：

1.常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，預(yù)防感染。

2.同時行硬腦膜修補者，術(shù)后注意臥床休息。

（二）顱骨外板骨膜下血腫：

顱骨外板骨膜下血腫是指發(fā)生于顱骨外板與骨膜之間的潛在間隙內(nèi)的包裹性急性血腫。多伴

是胎兒分娩時使用不當(dāng)或過高負(fù)壓吸引器吸引胎頭時，骨膜被牽起與顱骨外板分離，骨膜血管損傷，骨膜與顱骨外板間局灶出血；顱頂骨和產(chǎn)婦骨盆間接地相摩擦，產(chǎn)道強韌胎頭受壓；再加之新生兒顱骨骨膜與顱骨外板貼合相對疏松。因顱骨骨膜終止于顱骨邊緣，故顱骨骨

膜下血腫常局限于一塊顱骨，不跨越顱縫。過大血腫可造成貧血，并發(fā)化腦及敗血癥時可有高膽紅素血癥或黃疸。好發(fā)于頂枕部。較大血腫由于骨膜下出血未能控制其內(nèi)壓力升高，對顱骨外板造成壓迫，血腫液化后局部呈高滲狀態(tài)，引起骨組織破壞。嬰幼兒顱骨生長非常

之快，血腫兩周內(nèi)沒有被吸收而骨膜成骨并沒有停止，骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增生活動增加形成骨膜新生骨，骨膜被血腫頂起后自然要形成骨性硬殼。

四、作為支架用于鼻畸形矯正的特殊優(yōu)點：顱骨外板作為支架用于鼻畸形矯正是比較理想的材料，與髂骨、肋骨等其他骨相比有許多特殊的優(yōu)點：

①取骨的范圍在手術(shù)區(qū)域內(nèi)，受供區(qū)在同一部位，減少了對患者的創(chuàng)傷。冠狀切口適當(dāng)偏后顯露充分，操作極為方便。避開中線，不會損傷矢狀竇，用薄刃微彎骨鑿注意施力方向，可安全完整的取下所需骨板。

②顱骨外板具有合適的厚度和天然的曲面，可形成受區(qū)的自然弧度，術(shù)中容易塑形，選擇冠狀縫后方中線外側(cè)頂顳部顱骨外板，形態(tài)和弧度最佳。對鼻背皮膚較薄皮下組織少者，為防止植入后形態(tài)生硬，我們略作改進(jìn)在支架上包繞一層骨膜增加軟組織厚度，使其植入后形態(tài)自然。

③顱骨是膜內(nèi)成骨，比軟骨內(nèi)成骨的髂骨、肋骨在面部移植后血液循環(huán)恢復(fù)快，易于存活，抗感染能力強，移植后骨吸收量少。同時膜狀骨的表面有許多活性骨細(xì)胞，誘導(dǎo)宿主成骨能力強。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

孫淑敏 - 主任醫(yī)師 教授 - 河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 影像科