[科普中國]-腸道血管疾病

由于腸道血管缺血而引起的腸道疾病。正常時(shí)腸道的血液供應(yīng)主要依靠腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜靜脈，當(dāng)以上血管發(fā)生病變時(shí)，將會(huì)阻塞血管影響血運(yùn)而發(fā)生腸管缺血或瘀血。

概述主要發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈和腸系膜靜脈的疾患。腸道血循環(huán)豐富，側(cè)支很多，若大的血管發(fā)生病變，將會(huì)阻塞血管而影響腸道的血運(yùn)。根據(jù)血管阻塞的部位、范圍、程度，特別是緩急，可有不同的臨床表現(xiàn)。腸道動(dòng)脈疾患均表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻的癥狀，因腸管缺血或瘀血，所以，較一般梗阻嚴(yán)重。腸系膜靜脈栓塞癥狀稍輕。嚴(yán)重者可發(fā)生廣泛腸壞死而致死亡，輕者可致吸收不良及慢性腹痛等癥狀。腸道的大血管疾患包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈或靜脈血栓形成等，這些多見于60歲以上的老年人，男性較女性的發(fā)病約高出一倍，因男性心血管疾病的發(fā)生率較高。腸道的小血管和末梢血管的病變也可影響血運(yùn)，這見于結(jié)締組織病，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、紅斑狼瘡等，也可繼發(fā)于腸管的非特異性炎癥，如局限性腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎等。這種小血管和末稍血管的病變很少引起急性腸壞死，只占血管疾患引起腸壞死的 3%。有時(shí)腸道手術(shù)沒能保留足夠的系膜血管弓，未造成腸壞死而導(dǎo)致慢性供血不全。

分類腹腔動(dòng)脈分布于胃和十二指腸，側(cè)支循環(huán)極為豐富，故胃和十二指腸的缺血性疾患十分少見。腸系膜上動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈,一旦阻塞極易造成小腸的缺血性損害,是比較常見的一種。腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)左半結(jié)腸，側(cè)支較少，只有髂內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)一些側(cè)支，所以阻塞后也易發(fā)生缺血。腸系膜靜脈栓塞，若發(fā)病較急，側(cè)支來不及建立，對腸道血循環(huán)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。據(jù)1500例腸系膜血管阻塞的統(tǒng)計(jì)資料,62%為動(dòng)脈阻塞,33%是靜脈阻塞,5%是動(dòng)脈和靜脈同時(shí)阻塞。

急性腸系膜動(dòng)脈阻塞以急性栓塞為最常見的阻塞原因。栓子來源于心房纖維性顫動(dòng)患者的左心房壁附著的血栓脫落，或者心內(nèi)膜炎患者左心瓣膜上的贅生物脫落，以及主動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)膜脫落。阻塞也可以是急性血栓形成所致，大多是在動(dòng)脈本身已有病變（如動(dòng)脈硬化粥樣變、血栓閉塞性動(dòng)脈炎等）的基礎(chǔ)上發(fā)生。此外，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈的粥樣病變也可蔓延至腸系膜上動(dòng)脈開口處造成急性阻塞。在栓子嵌入動(dòng)脈后，在阻塞的遠(yuǎn)近端血管中很快就有血栓形成，所以在病理上很難分清二者的因果關(guān)系。急性阻塞還偶見于腸系膜上動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂。有些病人雖然有急性腸缺血的表現(xiàn)，但并無腸系膜上動(dòng)脈的阻塞，這稱為非阻塞性小腸缺血，見于長期充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律不齊或腸系膜上動(dòng)脈硬化的患者，在腸供血已有不足的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生休克、失血或心肌損害，都可使腸系膜動(dòng)脈供血進(jìn)一步減少而致急性缺血。

因腸系膜上動(dòng)脈由主動(dòng)脈分出后很快即分叉，故栓子多停留在距出口處2～3cm的主干內(nèi)，致使全部小腸及右半結(jié)腸的血運(yùn)均受阻。偶爾小栓子栓塞一段腸襻的分支，若側(cè)支循環(huán)良好，不一定發(fā)生缺血。

急性阻塞后，首先是腸粘膜發(fā)生出血、潰瘍及壞死，隨后細(xì)菌侵入,感染加快壞死的進(jìn)展，最早6小時(shí)即可發(fā)生腸壁全層壞死。

癥狀臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作全腹持續(xù)性劇烈疼痛，伴有惡心和嘔吐。早期腹部體征不明顯，但不久即出現(xiàn)腹膜炎征，并迅速發(fā)生休克，選擇性腸系膜動(dòng)脈造影對早期診斷有幫助。手術(shù)是可能治愈的方法，但死亡率極高，若發(fā)病12小時(shí)內(nèi)手術(shù)，死亡率仍達(dá)50%左右。若手術(shù)時(shí)腸管壞死已超過全小腸的1/2,則死亡率在85%以上。手術(shù)取出血栓很難奏效，只能廣泛切除小腸。預(yù)后不良。

急性腸系膜靜脈栓塞 原因是急性血栓形成，多繼發(fā)于腹腔感染、肝硬變、腫瘤壓迫和導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的疾病，如紅細(xì)胞增多癥和抗凝血素缺乏，也見于脾切除后脾靜脈血栓蔓延，以及術(shù)中損傷門靜脈或腸系膜靜脈。

臨床表現(xiàn)較動(dòng)脈急性栓塞為輕，發(fā)展也較慢。多數(shù)有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。數(shù)日甚至數(shù)周后突然發(fā)作劇烈腹痛、頻繁嘔吐和腹脹，選擇性腹腔動(dòng)脈造影的靜脈期可顯示靜脈受阻。治療只能依靠手術(shù)，術(shù)后應(yīng)使用抗凝藥3個(gè)月，以免再發(fā)生血栓。

缺血性結(jié)腸炎結(jié)腸粘膜缺血引起的潰瘍和感染。一般表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便或梗阻?；颊叨酁?0歲以上的老年人，可急性發(fā)作也可呈慢性表現(xiàn)。腸系膜下動(dòng)脈的栓塞和血栓形成可引起左半結(jié)腸的缺血，手術(shù)損傷或結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈而腸管切除量不足，也是造成剩余腸管缺血的原因。乙狀結(jié)腸和直腸另有髂內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支供應(yīng)，?？纱鷥?，而結(jié)腸脾曲部側(cè)支最少，是最易發(fā)生缺血的部位。

動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣變有時(shí)使結(jié)腸血流灌注減少，尚未完全阻塞，但老年人常有習(xí)慣性便秘，使結(jié)腸擴(kuò)張，壓迫腸壁內(nèi)的血管，造成缺血性病變。有時(shí)腹瀉為血性，甚至有嚴(yán)重的下消化道出血。若缺血改善，癥狀可好轉(zhuǎn)，但可復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作或長期慢性缺血可使受累的腸段發(fā)生狹窄。對病情較輕的病人可采用非手術(shù)治療，包括廣譜抗生素和血管擴(kuò)張藥等。病情嚴(yán)重或有狹窄或壞死時(shí)，應(yīng)切除病變腸管，常需近端做暫時(shí)性造瘺，以免血循環(huán)不良，吻合口發(fā)生漏。

慢性腸道缺血綜合征 發(fā)生原因與急性腸系膜血管阻塞相同，只是阻塞不完全，血流灌注減少。也有報(bào)告橫膈的中間弓形韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈而影響血流，多見于瘦弱女性。

平時(shí)無明顯癥狀，一旦對供血需求增多時(shí)則出現(xiàn)腹痛。一般是開始進(jìn)食后15～30分鐘即有腹痛,持續(xù)1小時(shí)以上。為上腹部隱痛，可輕可重。有時(shí)在上腹部可聽到血管雜音。腹腔動(dòng)脈造影有助于診斷。若擴(kuò)張血管藥物治療無效，可手術(shù)治療。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

田立軍 - 副主任醫(yī)師 - 山西省人民醫(yī)院 肛腸科