[科普中國(guó)]-出血性膀胱炎

出血性膀胱炎一般是指膀胱內(nèi)的急性或慢性彌漫性出血，多由抗癌藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，盆腔高劑量照射引起的放射性損傷，病毒感染及毒物等所致，與繼發(fā)于泌尿系細(xì)菌感染、結(jié)石及腫瘤等的膀胱出血無(wú)關(guān)，是腫瘤患者在接受抗癌治療過(guò)程中較常見(jiàn)的并發(fā)癥。

一、病因及相應(yīng)疾病1、藥物毒性反應(yīng)（1）抗腫瘤藥物

部分抗癌藥物可直接或間接刺激膀胱粘膜上皮，引起出血性膀胱炎。這種毒性作用，不但與時(shí)間濃度呈正相關(guān)，而且與給藥途徑及方法關(guān)系密切，其中包括：①靜脈化療：環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺經(jīng)靜脈注射后，在體內(nèi)的代謝物(如丙烯醛和4-羥基異磷酰胺類)可損傷泌尿道及膀胱粘膜上皮。長(zhǎng)期或短期大劑量靜滴環(huán)磷酰胺也可引起膀胱纖維化。通常在靜脈給藥(尤其是大劑量給藥)后早期發(fā)生，而口服藥治療后通常幾周才發(fā)生膀胱炎。②膀胱內(nèi)灌注：膀胱內(nèi)灌注化療藥物或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療膀胱表淺腫瘤可引起化學(xué)性膀胱炎。噻替哌(TSPA)灌注后的膀胱炎發(fā)生率為2%～49%，其中1/3患者發(fā)生血尿；阿霉素(ADM)引起膀胱炎的發(fā)生率為26%～50%；絲裂霉素(MMC)引起膀胱炎的發(fā)生率為6%～33%，其中1/3患者出現(xiàn)顯微鏡下血尿。③骨髓移植：環(huán)磷酰胺(CTX)的骨髓移植預(yù)處理方案引起出血性膀胱炎的發(fā)生率為2%，常與血小板減少有關(guān)。包含CTX的方案引起出血性膀胱炎的發(fā)生率為13%～56%。以往接受過(guò)CTX、放療、插尿管、細(xì)菌或病毒感染及同期用藥和凝血障礙等與出血性膀胱炎的發(fā)病有關(guān)。

（2）其他藥物

以下藥物如長(zhǎng)期或過(guò)量使用或使用不當(dāng)，亦可直接或間接地引起出血性膀胱炎：①安眠酮：以正甲苯胺為原料制成，容易引起中毒性膀胱炎。②烏洛托品：長(zhǎng)期或過(guò)量服用此藥可出現(xiàn)出血性膀胱炎。③避孕栓：曾有人誤將避孕栓放入尿道從而引起化學(xué)性膀胱炎。④苯胺和甲苯胺：接觸這兩種工業(yè)原料及其制品可引起血尿，苯胺急性中毒則可引起正鐵血紅蛋白血癥、溶血或貧血，還可發(fā)生正鐵血紅蛋白尿。

2、放射性損傷放射性膀胱炎常發(fā)生于膀胱癌、前列腺癌、直腸癌和宮頸癌放射治療以后，放射線對(duì)膀胱的急性損傷首先是膀胱粘膜的炎癥改變，然后出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，粘膜下出血，間質(zhì)纖維化，并可發(fā)展為平滑肌纖維化，基本病變是小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，繼而引起膀胱壁缺血、攣縮、容量減少，甚至粘膜糜爛、潰瘍或壞死出血。

3、藥物過(guò)敏反應(yīng)（1）青霉素類

青霉素類藥物引起出血性膀胱炎偶見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，并可有交叉過(guò)敏反應(yīng)[2]。有研究曾對(duì)靜脈滴注羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素等均引起血尿的患者進(jìn)行膀胱鏡檢查，見(jiàn)膀胱粘膜均有不同程度的彌漫充血及水腫，活檢發(fā)現(xiàn)有IgG、IgM、C3沉積，提示與藥物過(guò)敏有關(guān)。

（2）達(dá)那唑(Danazol)

稱炔睪唑，是一種人工合成的類固醇，對(duì)各種原因引起的血管神經(jīng)性水腫均有效。曾經(jīng)報(bào)道用達(dá)那唑治療，并發(fā)出血性膀胱炎達(dá)14.5%(10/69)，用藥總量和療程與發(fā)病無(wú)關(guān)，停藥后血尿可自行消失。

4、病毒感染

70年代中期，在日本和美國(guó)的健康兒童中曾有幾次Ⅱ型腺病毒感染爆發(fā)流行，患病期間這些兒童多合并有膀胱刺激癥狀及肉眼血尿。1975年德黑蘭A型流感病毒流行時(shí)，不少病例也曾并發(fā)出血性膀胱炎，其起病急驟，且伴有一系列感染癥狀，但尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

5、全身疾病

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和Crohn病可并發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變，膀胱的繼發(fā)性淀粉樣變可引起明顯血尿，膀胱鏡檢查所見(jiàn)病變類似腫瘤，活檢可見(jiàn)粘膜、肌肉和血管壁內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積，由于上述病變較少見(jiàn)，常常易延誤診斷。

二、鑒別診斷出血性膀胱炎確診前應(yīng)做一系列基本檢查，要注意排除腎、輸尿管和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等常見(jiàn)疾病。兒童出現(xiàn)膀胱刺激癥狀而尿培養(yǎng)陰性時(shí)，則應(yīng)考慮到病毒感染或誤服對(duì)泌尿系統(tǒng)有毒性的藥物，青年人出現(xiàn)血尿則要考慮到工作是否常接觸有害的化學(xué)品，老年人出現(xiàn)血尿則要排除泌尿系統(tǒng)腫瘤或前列腺增生癥。一般情況下，為明確診斷，出現(xiàn)膀胱、尿道刺激癥狀的患者，均需進(jìn)行以下檢查：①尿液檢查：可有鏡下血尿，甚至肉眼血尿。②膀胱鏡檢查；膀胱鏡檢查及活檢是確定診斷最可靠的方法，可看到膀胱內(nèi)有不同程度炎癥改變，甚至可以看到出血部位，而兩側(cè)輸尿管口卻排出清亮的尿液。③腎功能指標(biāo)檢查：如肌酐、尿素氮、尿酸等的檢查。

三、治療原則1、清除血塊

這是治療出血性膀胱炎的首要任務(wù)，若血塊松軟，可在病床旁進(jìn)行，可插管腔大的多孔導(dǎo)尿管，用蒸餾水或鹽水沖洗抽吸，若血塊堅(jiān)韌，大而多，則需放置電切鏡清除血塊，電凝止血，膀胱內(nèi)灌注藥物止血。

2、止血藥的應(yīng)用

（1）局部用藥

①凝血酶：1000～4000U用蒸餾水或生理鹽水20～30ml配成溶液，每2～4小時(shí)膀胱內(nèi)注射1次。多數(shù)患者經(jīng)2～3次灌注后，出血即可得到控制。②硝酸銀：用蒸餾水配成0.5%～1%溶液，每10～20分向膀胱內(nèi)灌注1次，有些患者需多次灌注，療效優(yōu)于六氨基己酸，能使68%膀胱出血停止[3]。③去甲腎上腺素：用8mg/100ml去甲腎上腺素沖洗膀胱可制止出血，沖洗后2分血壓可增高，脈搏加快，但不影響治療，不損傷粘膜。④明礬：可用1%明礬持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱，達(dá)到最大效果的用量為3～12L(平均6L)，治療平均需要21小時(shí)，明礬不被膀胱粘膜吸收，活檢證明它不損傷移行上皮，其止血的機(jī)制是使毛細(xì)血管上皮的粘著物質(zhì)(Cement)硬固，因而血細(xì)胞和蛋白不會(huì)經(jīng)毛細(xì)血管滲出，可減輕炎癥，1%明礬pH約為4.5，若增加到7，則會(huì)發(fā)生沉淀，對(duì)鋁過(guò)敏的患者不能用此藥沖洗。沖洗后血清鋁不會(huì)增高，也不致因而引起腦病變

（2）全身用藥

①六氨基己酸：可口服和靜脈滴注，它抑制纖維蛋白溶酶原激活物質(zhì)，因而可抑制纖溶，先用5g靜脈滴注或口服，繼之以1～1.25g/h維持，24小時(shí)最大量可達(dá)30g，通常8～12小時(shí)可獲得最大效果，應(yīng)注意的是該藥可使已經(jīng)存在于膀胱內(nèi)的血塊變得堅(jiān)韌，難以自行排出或清除，有膀胱輸尿管反應(yīng)者不宜應(yīng)用，輸注此藥時(shí)可致中度到嚴(yán)重低血壓。②安絡(luò)血：可口服和肌注，有增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，減少毛細(xì)血管通透性，使受傷的毛細(xì)血管端回縮而止血，口服，2.5～5mg/次，2～3次/d，嚴(yán)重出血者，5～10mg/次，2小時(shí)1次；肌注，10mg/次，2次/d；重癥則10～20mg/次，2～3次/d，但癲癇及精神病者慎用。③止血敏：肌注或靜脈滴注，該藥能增強(qiáng)血小板粘附功能，促進(jìn)血小板數(shù)目增強(qiáng)，療效較持久，一般用量為0.25～0.75g/次，1～2次/d。④前列腺素：環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎可用前列腺素預(yù)防和治療，PGE2和PGF2不論是膀胱內(nèi)灌注或注射均有明顯療效。方法是：PGE20.75mg溶于200ml生理鹽水內(nèi)注入膀胱，保留4小時(shí)，每日1次，直到出血停止。⑤加壓素(Vasopressin)：用加壓素0.4U/min的速度靜脈滴注治療環(huán)磷酰胺引起的膀胱大出血，曾收到明顯的效果。

3、冰水灌注或冷凍治療

用冰水連續(xù)沖洗24～48小時(shí)，可以治療放射性膀胱炎的出血。

4、動(dòng)脈栓塞

膀胱和前列腺的嚴(yán)重出血可用髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞加以控制，適用于病情危重

5、手術(shù)止血

只限于切開(kāi)膀胱清除血塊，電凝或用化學(xué)藥品燒灼止血，若不能達(dá)到目的，則可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，對(duì)于危重患者，不宜考慮膀胱切除，尿流改道等大手術(shù)。

6、高壓氧治療

由于高壓氧可以提高血管損傷組織的修復(fù)能力，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，使血尿停止，膀胱粘膜及容量基本恢復(fù)正常。因此，最近有人采用高壓氧來(lái)治療因放、化療引起的出血性膀胱炎。

7、外部加壓器

這是一種可纏于骨盆區(qū)充氣壓迫止血的器械，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的盆腔急性大出血，曾用來(lái)治療難于控制的膀胱大出血，據(jù)報(bào)道，該療法的臨床治療效果較好。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

王璟琦 - 副主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科