[科普中國]-動脈粥樣硬化癥

是指動脈內(nèi)膜有脂質(zhì)等血液成分的沉積、平滑肌細胞增生和膠原纖維增多，形成粥糜樣含脂壞死病灶和血管壁硬化。動脈粥樣硬化的形成過程包括3個步驟：①平滑肌細胞、單核細胞(可能包括淋巴細胞)的增生；②平滑肌細胞合成和分泌結(jié)締組織成分，包括彈性纖維蛋白、膠原纖維蛋白和蛋白多糖；③脂質(zhì)主要是游離膽固醇和膽固醇酯的積聚。

一、概述基本病理改變是在動脈內(nèi)膜面形成斑塊，有脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和粥樣斑塊。病變繼續(xù)加重可出現(xiàn)鈣化、粥樣潰瘍形成、血栓形成和斑塊內(nèi)出血等繼發(fā)病變。尤其是后二種繼發(fā)病變易造成不良后果。由于病變易累及大型彈性動脈，如主動脈及其Ⅰ級分支，中等肌型動脈，如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及肢體動脈大分支。尤其是肌型動脈管腔變窄，甚至閉塞可造成組織或臟器的缺血性改變。以冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌梗塞，以及腦動脈粥樣硬化引起的腦梗塞對人類的危害最大，是死亡率最高的心血管疾病。關(guān)于動脈粥樣硬化病變的本質(zhì)，現(xiàn)認為是動脈壁的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞受損后的過度反應(yīng)，性質(zhì)與炎癥相似。

二、病因及常見疾病其病因和發(fā)病機理復雜，現(xiàn)如今尚未完全闡明。主要危險因素有高血脂、高血壓和大量吸煙，還有糖尿病、肥胖、免疫損傷和遺傳因素等。

三、鑒別診斷動脈粥樣硬化癥多見于大，中動脈，以在動脈內(nèi)膜形成纖維脂質(zhì)斑塊致管壁增厚、管腔狹窄為特征。

四、檢查動脈粥樣硬化主要累及大、中動脈。

血管病變以主動脈粥樣硬化為例，其病變發(fā)展過程可分為三期：

1.紋期是動脈粥樣硬化在血管的早期病變，見動脈內(nèi)膜出現(xiàn)冒針頭大斑點和1～2mm、長短不一的黃色條紋狀病變，條紋的走行與動脈的長軸平行，鏡下見病變內(nèi)膜處有大量的泡沫細胞聚集。

2.纖維斑塊期脂質(zhì)在內(nèi)膜處沉積增多，使內(nèi)膜纖維組織增生并發(fā)生玻璃樣變性，形成突出于內(nèi)膜表面的灰白色斑塊，略帶光澤，似蠟滴狀，該層較厚的纖維組織稱纖維帽。

3.粥樣斑塊期也稱粥瘤，是纖維斑塊的纖維組織發(fā)生變性、壞死，與脂質(zhì)混合而形成。此時病灶變大，并相互融合，更加突出于內(nèi)膜面。鏡下見病灶表面仍見較薄的纖維結(jié)締組織；深部為膽固醇結(jié)晶和紅染的壞死物質(zhì)；基底和邊緣部有增生的芽組織和少量的泡沫細胞。

4.粥樣斑塊的繼發(fā)性改變

(1)斑塊內(nèi)出由于斑塊底部和邊緣血管破裂所致?？墒拱邏K突迅速增大，導致管腔急性阻塞。

(2)潰瘍形成斑塊內(nèi)的粥樣物質(zhì)向內(nèi)膜表面破潰，形成粗糙不平的潰瘍。

(3)血栓形成由于內(nèi)膜粗糙不平所致?？杉又毓芮坏莫M窄并引起動脈管腔的阻塞。

(4)動脈瘤形成由于病變部位平滑肌萎縮變薄，在血壓的作用下，局部擴張膨出形成。

(5)鈣化斑塊內(nèi)發(fā)生鈣鹽沉積。使動脈壁彈性降低，脆性增加。

心臟的病變1.冠狀動脈粥樣硬化癥

冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位最常見于左冠狀動脈前降支，其次為右主干，再次為左旋支及左主干。四處血管可同時受累，病變呈多發(fā)性、節(jié)段性。由冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病。是缺血性心肌病的類型之一。

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(1)心絞痛是由于心肌急性暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，可伴有緊迫感，有時放射到左肩和左臂，可持續(xù)幾秒到幾分鐘。心絞痛的發(fā)生是由于在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血管發(fā)生短暫痙攣或心肌耗氧量突然增加，心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激感覺神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的反射性癥狀。一般無心肌的組織形態(tài)學改變。

(2)心肌梗死是由于心肌嚴重而持久的缺血、缺氧引起的心肌壞死。常見于冠狀動脈粥樣硬化伴血栓形成、冠狀動脈持久性痙攣、斑塊內(nèi)出血等導致冠狀動脈腔突然閉塞而引起心肌梗死。

病理變化心肌梗死多發(fā)生于左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3；其次為左心室后壁及室間隔時后1/3；右心室及左心室側(cè)壁梗死較少見。其形態(tài)特點與貧血性梗死相似。鏡下：心肌纖維呈凝固性壞死，根據(jù)梗死時間不同，可有中性粒細胞浸潤和肉芽組織生長，大約5周后形成疤痕組織。

腦的病變腦動脈粥樣硬化的好發(fā)部位為大腦中動脈及基底動脈。因長期供血不足可致腦組織萎縮?；颊咧橇Φ拖?。如合并血栓形成時，腦組織發(fā)生長軟化，病人表現(xiàn)為失語、偏癱甚至死亡。腦動脈的粥樣硬化有時可導致小動脈瘤的形成，如小破裂可發(fā)生腦出血。

腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化在臨床并不多見，可發(fā)生于腎動脈開口處、葉間動脈和弓形動脈，由于病變的動脈管腔狹窄甚至阻塞，可引起腎梗死，梗死灶機化后形成單個或多個較大的凹陷性瘢痕，瘢痕較多時，使腎體積變小，稱為腎動脈粥樣硬化性固縮腎，若發(fā)生于兩側(cè)腎臟，兩腎病變可不對稱。

五、治療原則β阻滯劑有益于動脈粥樣硬化癥來自瑞典的研究認為B阻滯劑有助于減緩動脈粥樣硬化癥的進程。

糖尿病患者應(yīng)進行降脂治療一項新的研究發(fā)現(xiàn)，糾正糖尿病患者的血脂異?？蓽p緩冠狀動脈疾病進程。這項新研究名為糖尿病動脈粥樣硬化干預研究(DAIS)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用非諾貝特可減緩動脈粥樣硬化癥進程達40%左右。

基因治療適用于外周血管疾病芬蘭一項研究的初步結(jié)果表明基因治療有助于外周血管疾病的治療。

新的抗癌藥物可能有益于心臟病治療血管生成抑制劑，這類試用于癌癥治療的新型藥物可能對心臟疾病也有作用。

抑制膽固醇吸收的新藥其可抑制LDL膽固醇水平的升高，而同時并不影響HDL或甘油三酯水平；若與他汀類藥物合用可能有進一步降低LDL水平的作用。

HDL-模擬劑現(xiàn)如今正開發(fā)可模擬高密度脂蛋白(HDL)的藥物以因子逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化癥。動物試驗已顯示，升高HDL水平可通過從動脈中轉(zhuǎn)移膽固醇促進動脈粥樣硬化癥的逆轉(zhuǎn)。

本詞條內(nèi)容貢獻者為:

楊濱 - 副主任醫(yī)師 - 山西省心血管病醫(yī)院 心內(nèi)