[科普中國]-上瞼

人體部位名，又名上胞、上睥。與現(xiàn)代解剖學(xué)同名器官相同。覆蓋于眼球前面瞼裂之上起著保護(hù)作用的簾狀組織，其上界為眉，下界為瞼裂，易受炎癥、外傷、腫瘤等影響而致上瞼下垂。

概述陸生動(dòng)物眼球的前方，具有保護(hù)眼球不被外物侵害功能的結(jié)構(gòu)，稱為眼瞼。眼瞼由皮膚、肌肉（眼輪匝肌有閉眼作用，瞼板肌有提瞼作用）和結(jié)膜等組成，俗稱“眼皮”。眼瞼一般分為上眼瞼和下眼瞼。在魚類中，除軟骨魚和彈涂魚具有類似眼瞼的結(jié)構(gòu)，但不能活動(dòng)外，一般無眼瞼，故眼球顯露，無法閉合；兩棲類雖具有上下眼瞼、但僅下眼瞼和與其連接的瞬膜，靠眼球的陷入和突出動(dòng)作而活動(dòng)，可防止離水后受干燥和風(fēng)塵的侵襲；爬行類一般都具有能活動(dòng)的上下眼瞼，但有些種類，如守宮和蛇等的上、下眼瞼在中央愈合、并角質(zhì)化，形成透明的板狀，故不能活動(dòng)；鳥類除具有能活動(dòng)的上下眼瞼外，還有發(fā)達(dá)的“第三眼瞼”（瞬膜）遮掩眼球，有保護(hù)鳥類在高空飛翔中免受風(fēng)沙侵襲眼球的作用；哺乳類具有上下眼瞼，眼的閉合主要靠上眼瞼的下垂以覆蓋眼球。瞬膜一般多已退化，針鼴無瞬膜。但有些種類，如鴨嘴獸、土豚、馬、馴鹿、貓和熊等仍有瞬膜。食肉目雖有瞬膜，但不能掩蓋整個(gè)角膜。

解剖結(jié)構(gòu)上瞼提肌上瞼提肌是上瞼下垂矯正手術(shù)中最重要的解剖結(jié)構(gòu)。它起于視神經(jīng)孔周圍的腱環(huán)，沿眶上壁向前至眶緣呈扇形散開，一部分止于瞼板前面，另一部分穿過眼輪匝肌止于上瞼皮膚下。由動(dòng)眼神經(jīng)支配，司上瞼提起。

Whitnall韌帶上瞼提肌移行為腱膜之前，肌淺面的筋膜增厚形成一束橫行的致密結(jié)締組織，此為Whitnall韌帶。大致位于眼球赤道部正上方，其前緣下方為上瞼提肌肌腹與腱膜的移行部位，過去曾普遍認(rèn)為該韌帶的主要作用是限制上瞼提肌的過度活動(dòng)，故又稱為節(jié)制韌帶。

Müller肌上瞼的Müller肌起源于上瞼提肌深面的肌纖維中，向下走行于上瞼提肌和結(jié)膜之間，止于瞼板上緣。該肌受交感神經(jīng)支配，協(xié)助開瞼。當(dāng)交感神經(jīng)興奮如驚恐、憤怒或疼痛等時(shí)此肌收縮，加大瞼裂開大程度。

上瞼的血管眼瞼血液供應(yīng)豐富，動(dòng)脈有兩個(gè)來源：一是來自頸外動(dòng)脈的面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈；二是來自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈分支，有鼻背動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、淚腺動(dòng)脈和額動(dòng)脈。眼瞼的淺部組織由這些動(dòng)脈分支吻合形成的動(dòng)脈網(wǎng)供應(yīng)。深部組織則由這些動(dòng)脈形成的眼瞼動(dòng)脈弓供應(yīng)。一般上瞼有兩個(gè)動(dòng)脈弓，即瞼緣動(dòng)脈弓和周圍動(dòng)脈弓。

淚腺淚腺位于眼眶前部外上方的淚腺窩內(nèi)，被上瞼提肌肌腱分隔為較大的眶部和較小的瞼部淚腺，兩部在后面有橋樣腺組織相連接。其排泄導(dǎo)管約10~20根。開口于外上穹窿部結(jié)膜處。在結(jié)膜上尚有副淚腺。

臨床意義眼部的美容手術(shù)位居所有美容手術(shù)首位。對(duì)于上瞼下垂的矯正，患者不僅要求解決功能問題，還要求雙側(cè)重瞼線美觀對(duì)稱，切口瘢痕隱蔽等。在臨床手術(shù)過程，仔細(xì)觀察上瞼解剖，精細(xì)解剖上瞼提肌肌瓣，根據(jù)術(shù)前判斷的上瞼下垂程度和術(shù)中上瞼緣所需懸吊高度對(duì)上瞼提肌進(jìn)行折疊或者縮短取得了滿意的臨床療效。

上瞼提肌是上瞼下垂矯正手術(shù)中最重要的解剖結(jié)構(gòu)，行上瞼提肌切除縮短時(shí)，應(yīng)先切開眼輪匝肌，暴露眶隔并使之與上瞼提肌腱膜分離，向后上方推進(jìn)眶隔與眶脂，充分顯露腱膜，判斷上瞼提肌無誤后再繼續(xù)分離上瞼提肌肌瓣1。進(jìn)行縮短時(shí)要根據(jù)肌力情況及瞼緣上提的高度決定上瞼提肌縮短或者折疊的高度。對(duì)于輕度上瞼下垂我們一般采用上瞼提肌折疊。對(duì)于中度上瞼下垂采用上瞼提肌縮短。進(jìn)行上瞼提肌折疊時(shí)注意勿過度縫扎上瞼提肌，損傷了上瞼提肌導(dǎo)致醫(yī)源性肌力下降，影響其功能或者活動(dòng)度，最后上瞼下垂不僅沒有改善反而可能加重。而進(jìn)行上瞼提肌縮短時(shí)反而要縫合的牢靠一些，以免縫線松脫導(dǎo)致上瞼下垂復(fù)發(fā)。

Whitnall韌帶位于上瞼提肌向腱膜的移行部，可作為上瞼提肌切除時(shí)的參照物。一般情況下要避免損傷包括兩側(cè)的附著部。曾有研究者認(rèn)為Whitnall韌帶根本沒有節(jié)制作用，其依據(jù)是：切除了該韌帶并不能使上瞼提肌過度活動(dòng)，而保留該韌帶也并不能阻止其過度活動(dòng)。他認(rèn)為Whitnall韌帶作用有：對(duì)眼瞼及眶部起上提作用；對(duì)上瞼提肌運(yùn)動(dòng)方向起滑車樣作用；是上瞼提肌腱膜最上緣的標(biāo)志；對(duì)淚腺起支持作用。部分學(xué)者采用Whitnall韌帶與瞼板上緣縫合懸吊手術(shù)方式矯正上瞼下垂取得了良好的效果2。

Müller氏肌在上瞼下垂的矯正中逐漸受到重視。它位于上瞼提肌深面，止于瞼板，它有2~3mm的提上瞼功能，故有許多學(xué)者根據(jù)這一點(diǎn)行經(jīng)結(jié)膜面瞼板-Müller肌切除術(shù)矯正上瞼下垂。Müller氏肌較薄，與上瞼提肌難以完全分離，臨床上常用的上瞼提肌腱膜瓣其實(shí)是一復(fù)合組織瓣，包括上瞼提肌腱膜和Müller氏肌3。國外有學(xué)者報(bào)道Müller氏肌的支配神經(jīng)沿周邊動(dòng)脈弓走行，因此術(shù)中要予以注意。

另外在手術(shù)過程中分離上瞼提肌肌瓣應(yīng)該注意勿損傷上瞼的血管和淚腺兩個(gè)結(jié)構(gòu)。上瞼血管損傷可能引起血腫，從而影響上瞼提肌肌瓣的活動(dòng)度，產(chǎn)生粘連，影響臨床療效。向外側(cè)分離過度輕者損傷淚腺外包膜，引起淚腺脫垂，重者引起干眼癥。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)淚腺膨出，要及時(shí)還納并以筋膜加強(qiáng)縫合。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

李俊紅 - 主任醫(yī)師 - 山西省眼科醫(yī)院 青光眼科