[科普中國]-吃藥不注意監(jiān)測 結(jié)果全身大出血

生病吃藥是再正常不過的事情了，但是有些人越吃越好，而有的人越吃越糟，甚至連生命都搭進去了。

診室故事

一位60多歲的女性房顫患者被急救車送到了醫(yī)院，家屬說她一直在吃華法林抗凝，可是此前她已經(jīng)有長達一年的時間沒有到醫(yī)院或是診所檢查血凝情況。最近身體百般不適，時有牙齦出血、鼻出血和皮膚瘀紫等癥狀。

作為醫(yī)生，我隱約有些不安，拿著患者的化驗單……后來很短的時間內(nèi)這位患者出現(xiàn)血尿、發(fā)熱和消化道出血，最后并發(fā)全身出血搶救無效……

專家解惑

說到房顫的診治，總會提及一個關鍵環(huán)節(jié)，就是“抗凝”治療，目的是為了預防血栓。血栓控制不力容易引發(fā)中風，但是“抗栓”過頭也會出血。這位不幸罹難的患者就是因為抗凝不當導致了大出血。很多人會把矛頭指向華法林這個藥物，沒錯，該藥備受詬病的就在于需要患者按時監(jiān)測血凝情況，患者也是因為忽略此環(huán)節(jié)而弄巧成拙。

難道就沒有既簡便又安全的抗凝藥了嗎？當然有，如今已經(jīng)有“新型抗凝藥”。

抗凝界的元老——華法林

抗凝是要預防血栓形成，避免腦中風的發(fā)生。房顫發(fā)作后，人心房中部分血液流動緩慢甚至完全停滯。淤積的血液很容易在心房中的心耳部位形成血栓，這些血栓脫落后會隨血液流動至全身，一旦堵在大腦就可能引起中風，而抗凝是預防房顫患者形成血栓的唯一有效手段。

常用的抗凝藥種類主要包括三類：肝素、香豆素類和新型口服抗凝藥。其中肝素只能靜脈或皮下注射，多有不便。所以目前香豆素類和新型口服抗凝藥更為常用。

香豆素類以華法林最為常見，起效慢但臨床應用時間久遠，且因為價格便宜而備受人們青睞。不過華法林易受食物和其他藥物的影響，所以把握起來并不容易：抗凝過度會引發(fā)出血危險，抗凝不夠又不能很好地預防血栓，需患者適時到醫(yī)院監(jiān)測凝血指標（INR），并據(jù)此調(diào)整劑量。許多患者不堪反復抽血化驗，而不能長期堅持，甚至直接放棄該藥。

抗凝界的新秀——新型口服抗凝藥

之所以要重點介紹新型口服抗凝藥，不是常規(guī)抗凝藥效果不好，而是因為像前面介紹的華法林需要經(jīng)常監(jiān)測，對患者的依從性是個巨大的考驗，相比之下新型口服抗凝藥就要簡便一些。當然除了簡便，新型口服抗凝藥的顱內(nèi)出血風險也相對更低，也就是說更安全了。

目前在市場流通的新型口服抗凝藥還算“稀有”，共有4種：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和達比加群。目前我國被批準上市的只有利伐沙班和達比加群。

哪些患者適合吃新型口服抗凝藥

新型口服抗凝藥適合服用華法林但凝血指標波動的“非瓣膜?。ù颂幍陌昴げ≈饕钢兄囟榷獍戟M窄、機械瓣置換術后）”導致的房顫患者，即可考慮服用新型口服抗凝藥。具體也可根據(jù)中高危因素來對號入座：

①對于一些高危因素，患者具備其中任何1種即要抗凝。這些高危因素包括：中風病史、短暫腦缺血發(fā)作、栓塞；

②）對于一些中危因素，患者具備其中任何一種及以上即要抗凝。包括：年齡≥ 75 歲、高血壓、充血性心衰（LVEF ≤ 35%）、糖尿病。

其實現(xiàn)在無論高?；蛑形?，我們都提倡在權(quán)衡出血風險的情況下選擇抗凝，只不過對比高?！皫缀跻欢ㄒ鼓?，中危還需更加仔細地平衡出血風險及患者意愿等各種情況綜合考慮后決定。

話說有適合就有不適合的，比如年齡在65歲以下的女性孤立性房顫患者，因為血栓風險不高就無需進行抗栓治療，這類患者自然也就無需服用抗凝藥。具體大家到醫(yī)院檢查時，醫(yī)生都會詳細介紹。再如妊娠和哺乳期的女性也是不建議服用新型口服抗凝藥。

另外有與出血有關的行為也要停止服用，如患者要做外科手術或拔牙。再者，也不建議與阿司匹林和華法林等相關藥同服。

新型口服抗凝藥漏服怎么辦

很多患者都有漏服藥物的經(jīng)歷，所以希望能夠補服。新型口服抗凝藥因為藥品特殊，漏服后的補服要求也比較細。如果患者漏服一次達比加群，那么距離常規(guī)服藥時間只要不少于6小時，就可以補一次，否則就沒必要補服了。至于利伐沙班，漏服后盡快補充一次劑量就可以了。

給新型口服抗凝藥“挑挑刺”

應當說，除了未進入醫(yī)保導致藥價偏高之外，新型口服抗凝藥還是很不錯的。大量患者反映用藥后耐受性良好，除了適當監(jiān)測一下腎功能以調(diào)整用藥量外，幾乎沒有明顯的不良反應。即使有也比較輕微，如偶發(fā)的牙齦出血和胃部不適等，而嚴重的消化道出血或顱內(nèi)出血比較罕見。

在膳食結(jié)構(gòu)方面倒也不必像華法林“從一而終”般嚴格，也就是說不用怎么忌口。當然目前中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術后的病人還只能用華法林。

提醒：房顫患者不能用阿司匹林防血栓

很多中高危房顫患者仍在使用阿司匹林抗凝，但其效果不甚明確。阿司匹林不僅無法有效預防房顫患者中風，其出血風險與華法林和新型口服抗凝藥也無明顯差別，故一般醫(yī)生不建議房顫患者使用阿司匹林預防血栓。阿司匹林的藥效原理是“減少血小板聚集”，對動脈粥樣硬化導致的血栓治療效果比較好。而房顫患者血栓形成的機制主要是靠凝血因子起作用，所謂藥不對癥效果差也就在此了。

鏈接：房顫還可有創(chuàng)治療

除了藥物治房顫外，北京阜外醫(yī)院的鄭哲教授介紹，還有種方式是器械治療或者有創(chuàng)的治療，有創(chuàng)治療分成兩部分，一種是導管介入，通過腿上的血管把管子進到心臟進行消融。還有一種是心臟外科手術，通過開胸在心臟表面做消融。國內(nèi)較少的病人愿意接受比較大的開胸方式去做單純的房顫手術，而導管介入切口小恢復快，患者更容易接受。但無論是外科治療還是導管消融治療，也都有一定的復發(fā)率。當然大部分房顫病人還是采取用藥治療，真正要考慮介入或者手術的病人，一般是反反復復的房顫發(fā)作，且發(fā)作起來就很難受，嚴重影響他的生活質(zhì)量。（北京醫(yī)院心內(nèi)科 汪芳）