一個(gè)治療慢阻肺重要藥物之一的吸入糖皮質(zhì)激素，你了解多少？

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是常見(jiàn)的慢性氣道疾病。我國(guó)20歲及以上人群慢阻肺的患病率為8.6%，40歲及以上人群患病率為13.7%，以此估算我國(guó)患病人數(shù)接近1億。慢阻肺作為“健康中國(guó)2030”行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病，其防控形勢(shì)極為嚴(yán)峻。

糖皮質(zhì)激素是目前臨床上使用廣泛而有效的抗炎制劑，包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和全身糖皮質(zhì)激素，在穩(wěn)定期慢阻肺患者維持治療和急性加重期的治療中具有重要作用。

ICS不僅可以減少多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、炎癥因子的表達(dá)，而且還可以抑制氣道黏液高分泌、增強(qiáng)黏液清除，提高β受體的表達(dá)，降低氣道高反應(yīng)，減輕氣道痙攣，因其局部濃度高、全身不良反應(yīng)少在慢阻肺治療中應(yīng)用廣泛。

一、ICS吸入裝置選擇

吸入裝置的選擇需要根據(jù)其特性并結(jié)合患者個(gè)人年齡、病情綜合評(píng)估，吸氣流速和吸入裝置是吸入療法的基礎(chǔ)。

高度依賴于患者吸氣流速和吸入技術(shù)的干粉吸入劑，需要患者根據(jù)其特性及其個(gè)人的吸氣流速慎重選擇，而加壓定量吸入劑（pMDI）和軟霧吸入劑內(nèi)部阻力低，對(duì)患者吸氣流速的要求相對(duì)較小。

特別是共懸浮pMDI，裝置采用共懸浮技術(shù)將表面多孔的磷脂小球載體（粒徑約為3.0 μm）按處方比例吸附藥物晶體后與拋射劑一起裝入容器中，使用時(shí)釋放出劑量和比例恒定的氣溶膠。

共懸浮pMDI輸出藥物中微粒的比例為61%~69%，肺部沉積率最高可達(dá)48%，相比傳統(tǒng)pMDI，共懸浮pMDI輸送的氣溶膠中，各種藥物的劑量和比例不受使用前裝置振搖的次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度以及吸氣流速的影響，并將藥物等比例地輸出。同時(shí)，對(duì)于手口協(xié)調(diào)性差、傳統(tǒng)pMDI使用不佳的患者，pMDI+儲(chǔ)霧罐配合使用可使咽喉部藥物沉積少，藥物的肺內(nèi)沉積率高，還能同時(shí)降低噴霧的致冷感，減輕氣道刺激，進(jìn)而提高用藥的安全度和療效，且解決了吸藥協(xié)調(diào)性問(wèn)題。

二、7大ICS應(yīng)用的注意事項(xiàng)

1.初始治療時(shí)慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分≥10 分、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）量表≥2級(jí)的患者，應(yīng)予以充分的支氣管舒張劑治療。如癥狀仍控制不佳，需評(píng)估是否需要聯(lián)合ICS治療。

2.對(duì)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)充分評(píng)估是否需要聯(lián)合ICS治療。

3.慢阻肺合并哮喘患者推薦在1種或2種長(zhǎng)效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張（癥）反復(fù)感染和慢阻肺合并肺結(jié)核病活動(dòng)期時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用ICS治療。

4.（1）對(duì)于外周血低嗜酸粒細(xì)胞（EOS）≥300個(gè)/μl的患者，結(jié)合癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)情況，推薦聯(lián)合使用ICS 治療；（2）外周血EOS 100~300個(gè)/μl 時(shí)考慮聯(lián)合使用ICS治療；（3）外周血EOS<100個(gè)/μl或存在感染風(fēng)險(xiǎn)則不推薦使用ICS治療。

5.（1）外周血EOS<300個(gè)/μl且無(wú)頻繁急性加重的慢阻肺患者，可以考慮停ICS，撤離ICS前要再次評(píng)估使用ICS的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，同時(shí)加強(qiáng)隨訪和評(píng)估；（2）外周血EOS≥300個(gè)/μl的患者，無(wú)論有無(wú)頻繁急性加重史，不推薦撤停ICS；（3）撤除ICS后推薦使用1種或2種長(zhǎng)效支氣管舒張劑治療。

6.在慢阻肺急性加重期，根據(jù)嚴(yán)重程度推薦個(gè)體化短程全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

7.在慢阻肺急性加重期，推薦霧化ICS可以替代或部分替代全身激素。

三、ICS增加肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的5大高危因素，以及不良反應(yīng)

1.高危因素：吸煙、年齡≥55歲、有急性加重史或肺炎史、體重指數(shù)<25 kg/m2、mMRC>2分或存在嚴(yán)重的氣流受限。

2.其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)：口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。

3.罕見(jiàn)的不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣。

4.非常罕見(jiàn)的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感染（包括結(jié)核分枝桿菌）、庫(kù)欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。

總而言之，ICS是治療慢阻肺的重要藥物之一，應(yīng)用時(shí)有利有弊，要求醫(yī)務(wù)人員一定在循證中國(guó)慢阻肺指南規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行個(gè)體化治療的臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)：

【1】梁振宇，王鳳燕，陳榮昌.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）的重要更新解讀及展望[J] .國(guó)際呼吸雜志，2021，41（19）：1457-1461.

【2】陳亞紅.《慢性阻塞性肺疾病糖皮質(zhì)激素規(guī)范管理專家共識(shí)》撰寫(xiě)背景及思考[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，44（12）：1034-1036.