治療失眠，佐匹克隆、勞拉西泮和艾司唑侖失眠藥物怎么選？

如何正確選用安眠藥，首先要認(rèn)識(shí)安眠藥。安眠藥的作用隨劑量不同而異，小劑量時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，中等劑量時(shí)可引起近似生理性睡眠，大劑量時(shí)則產(chǎn)生麻醉、抗驚厥作用。

其次要分清睡眠障礙的屬性。一般睡眠障礙者可分為入睡困難、睡眠淺易驚醒、多夢(mèng)和早醒等。對(duì)入睡困難者，可選用起效快、半衰期短的藥；睡眠淺易驚醒者可選用中效安眠藥；早醒等睡程短的患者可選用長(zhǎng)效安眠藥等。

早段睡眠問題是指入睡困難；中段睡眠問題是指睡眠維持困難，就是易醒、多夢(mèng)，睡眠效率低、質(zhì)量差；末段睡眠問題是指醒得早，醒來之后難以再次入睡。

2017年版《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》推薦：

1.首選非苯二氮卓類（non- BZDs）。

2.如首選藥物無效或無法依從，可更換為另一種非苯二氮卓類藥物（右佐匹克隆、佐匹克隆、扎來普隆、唑吡坦）。

3.如首選藥物無效或無法依從，也可以直接更換為短-中效的苯二氮卓類（阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、三唑侖）。

特別提醒：雖然非苯二氮卓類藥物具備長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問題，盡可能短期使用，一般不超過4周。在4周以內(nèi)，藥物連續(xù)服用。

失眠藥物治療遵循原則

（1）酌情給予催眠藥物。

（2）個(gè)體化：小劑量開始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。

（3）給藥原則：按需、間斷、足量：

每周服藥 3～5 天，而不是連續(xù)每晚用藥。

需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜「按需服藥」，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前 5～10 min 服用。

上床 30 min 后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前 ≥ 5 h 醒來，且無法再次入睡時(shí)服用。

（4）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：

短于 4 周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；

超過 4 周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評(píng)估，每 6 個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變更治療方案。

藥物治療次序

失眠藥物治療需按照一定的次序：

（1）短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）或褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）。

（2）其他 BzRAs 或褪黑素受體激動(dòng)劑。

（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者。

（4）聯(lián)合使用 BzRAs 和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑。

（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群。

（6）巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被 FDA 批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用。

針對(duì)不同睡眠障礙屬性的藥物選擇

入睡困難

這類患者要選用半衰期比較短的藥物，比如唑吡坦、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、佐匹克隆等藥物都可以。

半衰期是指血液中藥物濃度或者是體內(nèi)藥物量減低到一半所用的時(shí)間。

比如我們服用了一片5mg的藥，2小時(shí)后體內(nèi)只剩2.5mg了，那么這種藥物的半衰期就是2小時(shí)。

原則上經(jīng)過7個(gè)半衰期,體內(nèi)藥物的劑量就會(huì)逐步歸零。

所以，半衰期越短的藥物，起效會(huì)越快，同時(shí)維持時(shí)間也會(huì)越短。入睡困難的患者就要選用起效快，即半衰期短的藥物。

睡眠維持困難

這類患者要選用半衰期相對(duì)長(zhǎng)一些的藥物，比如氯硝西泮、艾司唑侖、地西泮、佐匹克隆、扎來普龍等等。

其中，氯硝西泮實(shí)際上在臨床上是很有爭(zhēng)議的一種藥，因?yàn)樗陌胨テ诜浅ｉL(zhǎng)，可以長(zhǎng)達(dá)20多個(gè)小時(shí)。

氯硝西泮在中國(guó)藥典中是一種治療癲癇的抗驚厥藥，當(dāng)一些患者持續(xù)、嚴(yán)重焦慮，或者嚴(yán)重失眠，有時(shí)候也會(huì)選用這種藥物。

一般建議短期使用，在焦慮緩解或睡眠改善之后，逐漸停藥或換用其他藥物。

另外，需要特別提示的一種藥物是佐匹克隆。部分服用佐匹克隆的失眠患者，第二天會(huì)感覺口苦，口中有金屬味。

早醒

這類患者一般也是建議選用中長(zhǎng)半衰期的藥物，比如艾司唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、S-佐匹克?。ㄓ易羝タ寺。┑鹊?，這樣可以有效保證患者的睡眠維持，能夠讓患者睡一整夜。

其中，與佐匹克隆相比，S-佐匹克?。ㄓ易羝タ寺。└踩?、有效，除了可以用于治療早醒，也可以用于治療入睡困難，或者睡眠質(zhì)量不好。

另外，唑吡坦是治療入睡困難的藥物，但是由于它起效很快，作用時(shí)間非常短，所以當(dāng)患者凌晨一兩點(diǎn)醒來的時(shí)候，也可以吃唑吡坦幫助再次入睡。

注意事項(xiàng)

給藥方式：按需服藥（比如上床后30分鐘仍不能入睡；第二天有重要工作），推薦間歇治療，每周使用3-5天，而不是連續(xù)每天晚上使用。

用藥療程：盡可能短期使用，一般不超過4周。如果服藥時(shí)間超過4周，應(yīng)當(dāng)每個(gè)月對(duì)睡眠狀況和藥物使用狀況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)改變治療方案。

換藥與停藥：長(zhǎng)期連續(xù)使用藥物的患者，應(yīng)當(dāng)避免突然停藥。因?yàn)橥蝗煌Ｋ幙赡軒韲?yán)重的撤藥癥狀以及失眠的反彈。

使用本類藥物，切勿飲酒，因?yàn)榫凭珪?huì)加重對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；服藥治療階段，高空作業(yè)、精細(xì)操作、駕車等事項(xiàng)請(qǐng)暫時(shí)停止，因?yàn)榉幙赡苡绊懽⒁饬?。服藥后，尤其老年人需要立刻上床?zhǔn)備睡覺。因?yàn)槟承┌裁咚帟?huì)引起共濟(jì)失調(diào)或者肌張力下降，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

其次，要注意藥物副作用?！笆撬幦侄尽?，在改善睡眠的同時(shí)，不能忽視安眠藥對(duì)特殊生理和病理人群的用藥禁忌。

孕婦忌服安眠藥，有的安眠藥可能使胎兒畸形，還可能出現(xiàn)新生兒哺乳困難、黃疸和嗜睡。孕期出現(xiàn)失眠時(shí)，最好是通過放松心情，按時(shí)作息等生活方式的調(diào)理來達(dá)到催眠目的；

哺乳期婦女如果服用安眠藥，其成分可能轉(zhuǎn)移到母乳內(nèi)，對(duì)新生兒造成不良影響。如果母親在哺乳期中服用安眠藥，需避免授乳；

睡眠呼吸障礙者，安眠藥能加深中樞抑制，所以呼吸道阻塞性疾病或睡眠呼吸暫停患者不宜服用安眠藥；

患有急性閉角型青光眼及重癥肌無力的人也要注意，這些患者服用安眠藥時(shí)，癥狀會(huì)急劇惡化。

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參考文獻(xiàn)：

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