睡眠障礙與神經(jīng)精神疾病

睡眠障礙是指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間異?；蚬?jié)律紊亂。

睡眠障礙的國(guó)際分類(lèi)

失眠

全球20%~30%的人被失眠所困擾，其中8%~10%的急性失眠逐漸慢性化，約4%的失眠需要長(zhǎng)期使用助眠藥物。失眠包括主觀失眠和客觀失眠，主觀失眠主要是患者主觀對(duì)睡眠時(shí)間和質(zhì)量的不滿(mǎn)足，但常與使用腦電圖測(cè)量獲取的客觀睡眠指標(biāo)之間有較大的差異，客觀的睡眠時(shí)間和質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于主觀感受。

失眠是精神疾病的危險(xiǎn)因素，與健康人群相比，失眠患者抑郁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高183%，焦慮障礙風(fēng)險(xiǎn)增高223%，酒精濫用風(fēng)險(xiǎn)增高35%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)增高55%，自殺風(fēng)險(xiǎn)增高67%，精神障礙風(fēng)險(xiǎn)增高28%。

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

OSA是以睡眠中反復(fù)的上氣道塌陷所致的呼吸停頓和窒息相關(guān)的間歇性缺氧、二氧化碳升高及睡眠片段化為主要病理學(xué)特征，一般人群中OSA患病率為9%~38%。睡眠暫停發(fā)生頻率（AHI）被認(rèn)為是評(píng)估OSA嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。隨著AHI的增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。

睡眠打鼾伴間歇性鼾聲和呼吸暫停是OSA患者典型的臨床癥狀，多伴有睡眠質(zhì)量下降、日間嗜睡、睡眠不能解乏，可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如注意力不集中、記憶力下降、易怒、焦慮、抑郁等；易并發(fā)多系統(tǒng)癥狀，如高血壓、夜間心絞痛、代謝異常、夜間尿頻、性功能障礙、聽(tīng)力降低、面容改變等。

精神分裂癥患者中OSA患病率為15.4%，雙相情感障礙患者中OSA患病率為24.5%，抑郁癥患者中OSA患病率為36.3%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中OSA患病率為73.5%。OSA共病精神疾病患者中，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）除了有效改善睡眠呼吸時(shí)間外，還可有效改善抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。

快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙（RBD）

RBD是一種以REM睡眠期間伴隨夢(mèng)境及肢體活動(dòng)為特征的睡眠疾病，RBD主要表現(xiàn)為睡夢(mèng)中出現(xiàn)各種復(fù)雜的行為異常，可有惡夢(mèng)或生動(dòng)的夢(mèng)境，多為猛烈粗暴動(dòng)作，如過(guò)度咬緊牙關(guān)、踢腿、抽打等，常常掉下床、暴力行為，危害自身和他人安全。長(zhǎng)期隨訪中，超過(guò)90%的RBD患者發(fā)展為神經(jīng)變性疾病，如帕金森?。≒D）、癡呆、多系統(tǒng)萎縮等。

多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)RBD最顯著的電生理特征表現(xiàn)為REM睡眠期存在持續(xù)甚至亢進(jìn)的骨骼肌活動(dòng)，檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢的肌電圖。

PD與睡眠障礙

PD是一種常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床特征包括動(dòng)作遲緩、震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。睡眠障礙是PD患者最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，總體發(fā)生率為47.66%~89.10%，并隨病程逐年增加。

PD睡眠障礙的表現(xiàn)多種多樣，常見(jiàn)的有失眠、日間過(guò)度思睡（EDS）、RBD、周期性肢體運(yùn)動(dòng)、不寧腿綜合征（RLS）、睡眠呼吸障礙（SDB）等。

失眠

失眠是PD常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型，發(fā)生率為30.0%~86.8%。失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿(mǎn)足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過(guò)30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次，每次覺(jué)醒時(shí)間>5 min；或總覺(jué)醒時(shí)間>30 min）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5 h），同時(shí)伴有日間功能障礙。中國(guó)PD患者多以睡眠維持困難、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為主。

對(duì)于有明確病因?qū)е率叩腜D患者，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，如調(diào)整相關(guān)藥物使用劑量及時(shí)間、改善夜間運(yùn)動(dòng)癥狀、治療焦慮抑郁等。非藥物治療：包括失眠認(rèn)知行為治療、中-高強(qiáng)度體育鍛煉、強(qiáng)光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。藥物治療：對(duì)于夜間PD運(yùn)動(dòng)癥狀控制不佳有關(guān)的患者可選用羅替高汀貼劑、普拉克索緩釋片、羅匹尼羅緩釋片；復(fù)方左旋多巴緩釋劑、雷沙吉蘭、恩他卡朋雙多巴片。原發(fā)性失眠患者可選用褪黑素、右佐匹克隆；阿戈美拉汀。

EDS

PD伴EDS的發(fā)生率為21%~76%，我國(guó)報(bào)告為13.2%~46.9%。EDS可出現(xiàn)在PD運(yùn)動(dòng)癥狀之前，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)增加。對(duì)早期PD患者隨訪5年，EDS的發(fā)生率可從11.8%上升至23.4%。非藥物干預(yù)：包括認(rèn)知行為治療、強(qiáng)光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。藥物治療：可選用莫達(dá)非尼、哌甲酯、伊曲茶堿、羥丁酸鈉、阿托莫西汀。

RBD

22.2%~60%的PD患者合并RBD，其臨床癥狀較不合并RBD的PD患者相對(duì)更重。33%~65%的RBD存在睡眠相關(guān)傷害行為。PSG監(jiān)測(cè)是RBD診斷的必要手段，在條件允許的情況下，應(yīng)該進(jìn)行PSG檢查明確RBD診斷；優(yōu)化RBD治療方案，減少或停用可能加重RBD的藥物。非藥物干預(yù)：提供安全的睡眠環(huán)境。藥物治療：可選用褪黑素、氯硝西泮；多巴胺受體激動(dòng)劑；雷美替胺、阿戈美拉汀等褪黑素受體激動(dòng)劑。

RLS

PD患者出現(xiàn)RLS的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍，平均發(fā)生率12%，尤其在已接受治療的PD患者中其患病率較初診未治者更高。在我國(guó)，PD合并RLS總體發(fā)生率約為33%。PD患者RLS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：失眠、抑郁、認(rèn)知障礙、病程、多巴胺能藥物的使用、PD起病年齡、RLS起病年齡、PD疾病嚴(yán)重程度等。對(duì)合并RLS的PD患者要完善相關(guān)檢查除外繼發(fā)因素，包括相關(guān)藥物（如抗抑郁藥、抗癲癇藥等）和相關(guān)疾?。ㄈ缛辫F性貧血、糖尿病周?chē)窠?jīng)病、腎功能不全等）。羅替高汀用于改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀和RLS癥狀；其他多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾在PD合并RLS患者中由于缺少大樣本的臨床研究，需要積累證據(jù)。阿片類(lèi)藥物作為其他治療方案無(wú)效或難治性RLS的治療。

SDB

SDB是一組睡眠中呼吸異常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能異常。包括OSA及中樞性睡眠呼吸暫停、陳-施呼吸、睡眠低通氣綜合征及與呼吸努力相關(guān)的覺(jué)醒障礙如上氣道阻力綜合征等一系列臨床綜合征。非藥物治療：包括改變生活習(xí)慣、減肥、控制體重與飲食、適當(dāng)鍛煉、停止或減少飲酒與吸煙、慎用鎮(zhèn)靜藥物以及其他會(huì)導(dǎo)致或加重OSA的藥物（比如氯硝西泮）、側(cè)臥睡眠、抬高床頭及避免日間過(guò)度勞累。

CPAP是治療PD合并OSA最有效的方法，有利于改善OSA相關(guān)的EDS。其他非藥物治療包含伺服式通氣以及氧療。懸雍垂腭咽成形術(shù)、下頜前伸矯治器有望成為治療手段之一。藥物治療：相關(guān)研究較少，藥物對(duì)OSA的影響并不明確。左旋多巴對(duì)上氣道梗阻可能有幫助。有研究結(jié)果顯示，睡前服用息寧減輕PD患者夜間OSA癥狀。需要更多前瞻性研究證實(shí)OSA治療中多巴能藥物作用。

2013年曾發(fā)表的文章提出，為了研究睡眠的本質(zhì)，亟需開(kāi)展一個(gè)多學(xué)科共同參與的“人類(lèi)睡眠計(jì)劃”，以最行之有效的方式改善人們的健康狀況，提高生命質(zhì)量。陸林院士也曾在學(xué)術(shù)報(bào)告中指出，睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)技術(shù)研究是中國(guó)腦科學(xué)計(jì)劃的組成部分。睡眠相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)及研究平臺(tái)搭建、睡眠醫(yī)學(xué)與多學(xué)科交叉等均是睡眠醫(yī)學(xué)未來(lái)的重要發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)：1.四川大學(xué)華西醫(yī)院唐向東教授學(xué)術(shù)報(bào)告《睡眠障礙與重大神經(jīng)精神疾病》

2.中國(guó)睡眠研究會(huì)麻醉與疼痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì).成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者術(shù)前篩查與評(píng)估專(zhuān)家共識(shí)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2021,41(12):1414-1420.

3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)PD及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)PD及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中國(guó)PD睡眠障礙管理專(zhuān)家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(05):441-451.